陈熠传承工作室：（医案）中医如何治疗胸痹_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

胸痹（冠状动脉及动脉硬化）

病例

沈某，女，61岁。初诊 (2018年5月24日)

主诉：时有胸痛，伴胸部束紧感10个月，加重2月余。

现病史：患者2017年8月，因肺部感染在上海市某医院住院治疗，当时咳嗽、咳痰，半夜尤甚，痰白，质稀，咳嗽剧烈时伴胸痛，无明显胸闷、气促。2017年8月26日作肺部CT示：左膈增厚，左肺下叶近膈面部分不张。经对症治疗后好转出院。2018年3月起，患者胸痛明显加重，疼痛严重时甚至不能入睡，夜寐欠安，常需服用止痛片，伴气短、气促，有胸部束紧感，当时外院予“复方甲氧那明胶囊、止痛片”等对症治疗，症状未见缓解。患者辗转上海多家医院求治，西医诊断为“神经痛”，仅予止痛对症治疗，均未见好转。现仍有明显胸痛，左侧尤甚，目前服用“加巴喷丁片”止痛，效果一般，胸部有束紧感，如绳裹胸，傍晚至夜间明显。夜间咳嗽、咳痰，痰质粘，色白，量少，可咯出，有胸闷，无气促。2017年8月起发现高血压，时有头痛，头胀。胃纳可，夜寐欠安易惊醒。大便2～3日一行，排便不畅。舌淡红，苔薄白，脉弦。

辅助检查：测血压150/80mmHg。2018年3月27日在上海某医院肺部CT提示：右肺中叶纤维钙化灶，冠状动脉及主动脉硬化。肺功能：小气道功能障碍；FV曲线提示，呼气下降支各段峰值下降。

中医诊断：胸痹。

证候诊断：胸阳不展，痰瘀互阻，气机不畅。

西医诊断：冠状动脉及主动脉硬化。

治法：化痰活血，宣畅气血，温通心阳，调神解郁。

处方：瓜蒌薤白半夏汤、玉屏风散、二陈汤、逍遥散加减。

珍珠母30g^先煎，灵芝10g，柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，白芍6g，茯苓12g，炙甘草4.5g，炙黄芪12g，防风6g，川楝子9g，制乳香6g，丝瓜络9g，制延胡索9g，瓜蒌仁30g，薤白9g，丹参12g，制半夏9g，陈皮4.5g，炒酸枣仁12g ，制远志6g

服用2周，每日1剂，水煎服。

医嘱：注意饮食忌宜，作息规律，劳逸结合，保持心情舒畅。

二诊 (2018年6月28日)

仍有胸口束紧感，如绳裹胸，左侧腋后线处仍有隐痛，头胀，前日测血压最高至158/80mmHg。大便日行，胃纳可，夜寐较前改善。今测血压120/80mmHg。舌淡苔薄，脉弦。再拟原法续进。

处方：2018年5月24日方去灵芝、珍珠母、酸枣仁、制远志，加制香附9g、台乌药9g。

服用2周，每日1剂，水煎服。

三诊 (2019年2月21日)

以2018年5月24日方为主加减治疗9个多月，期间或加制没药、制香附、川楝子、制延胡索、台乌药等行气活血止痛，或钩藤、石决明等平肝熄风，或浙贝母、紫苏子、杏仁等化痰止咳，或生地、山药、杜仲、桑寄生等补肝肾之品。咳嗽咳痰很快痊愈，血压逐渐控制平稳。胸痛明显好转，仅有少许束紧感，夜卧仍易惊醒，但较前有改善。晨起时有头晕，胃纳可，大便正常。测血压120/70mmHg，2019年1月20日于上海某医院MR增强提示：腰椎退行性改变。舌红苔薄白，脉弦。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，白芍6g，茯苓12g，炙甘草4.5g，制乳香6g，丝瓜络9g，瓜蒌仁30g，薤白9g，丹参12g，北细辛3g，台乌药9g，制香附9g，白蒺藜9g，合欢皮30g。

服用2周，每日1剂，水煎服。

四诊 (2019年3月7日)

胸闷、胸痛又有减轻，仅有轻微疼痛，夜寐安。2周前感冒，近来晨起咽中有痰，咽喉疼痛不适，轻微咳嗽，胃纳可，大便正常。左耳阵发性麻木。测血压135/70mmHg，舌红，苔薄白，脉数。再拟原法续进。

处方：以2月21日方去制乳香、丝瓜络、北细辛、白蒺藜、合欢皮，加桔梗6g、牛蒡子6g、板蓝根6g、苦丁茶6g。

服用2周，每日1剂，水煎服。

五诊 (2019年3月21日)

胸痛减轻，后背偶有跳痛不适，胸闷较前明显好转，夜寐易惊醒，白天精神尚可，胃纳可，大便日行1次，质偏干不畅，舌红苔薄白，脉弦。再拟原法续进。

处方：以2019年2月21日方去制乳香、丝瓜络、北细辛、白蒺藜、合欢皮，加苦丁茶9g、板蓝根6g、北细辛3g、当归12g。

服用2周，每日1剂，水煎服。
六诊（2019年4月4日）

胸闷痛未作，血压平稳，在正常范围。仍有咳嗽、咳痰色白质稀，左耳鸣，胃纳可，大便正常。舌红苔薄腻，脉弦。考虑有支气管感染。调方如下。

柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，连翘9g，白术9g，白芍6g，茯苓12g，炙甘草4.5g，瓜蒌仁30g，薤白9g，丹参12g，北细辛3g，台乌药9g，制香附9g，苦丁茶9g，当归9g，浙贝母9g，紫苏子9g，杏仁9g，金银花9g，川厚朴6g

服用2周，每日1剂，水煎服。

截止2019年10月底，患者目前胸痛、胸部束紧感基本消除，夜寐改善，无明显不适症状，血压控制良好，生活质量基本恢复良好。截至病例收集日，患者仍在陈师处进行中药调理。

【按】

胸痹之病首见于张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中，临床症状：轻者胸闷，重者胸痛，甚则胸痛彻背，背痛彻胸，气短喘息，不能平卧。本病与西医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）相类似。仲景认为胸痹病的发病机制是“阳微而阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛而上乘阳位，寒凝、痰浊、瘀血、气滞等邪气阻滞心脉，不通则痛。年老体弱、阴阳气血亏虚是发病之本，情志失调、饮食劳倦、外邪侵袭等为发病之标。本例患者年过花甲，形体皆衰，五脏亏虚，气血阴阳皆亏。阴阳失调、肝阳上亢而出现高血压1年余，时有头痛头胀；气血失调，心阳不振，气滞痰阻血瘀心脉而见胸闷、胸痛，扰乱心神而夜寐欠安易惊醒；肺主气、朝百脉而主治节，肺部感染后、肺纤维钙化灶日久，肺气亏虚，既影响气血运行而加重胸闷、胸痛症状，又促使痰浊形成而伴见夜间咳嗽，咳吐黏痰。心为阳脏，夜晚阴气盛，使心阳不振更甚而有夜间胸部束紧感。因此，该患者总体病机为：胸阳不展、痰瘀互阻、气机不畅，兼有痰浊阻肺、心神不宁、肝阳亢盛。针对以上病机，化痰活血，宣畅气血，温通心阳是为主法。陈师选用《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤为主，行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸；以赤芍、川楝子、延胡索、乳香、丹参加强行气活血止痛之功效。针对兼证：以陈皮、半夏取二陈汤之义化痰祛湿；以连翘、赤芍、忍冬藤泄浊解毒；以丝瓜络化痰通络；以玉屏风散（炙黄芪、防风、白术、炙甘草）补肺固表；以柴胡、白术、白芍、茯苓、炙甘草（取逍遥散之义）疏肝健脾、调神解郁；以珍珠母、灵芝、酸枣仁、远志宁心安神。本病例最能体现陈师学术观点，尤其值得借鉴的有以下几点：
其一，围绕核心证候随症施治，圆机活法。陈师认为，许多病症在其不同的发展阶段，或因季节、情志等因素而有不同的证候变化，尤其是疑难病症，其证候表现更为复杂。但每一病症必然有其核心证候，以核心证候治疗为主，再根据兼证随症选用合适方药，方能提高疗效。本病例气血瘀滞、胸阳不振为核心证候，其他尚有肝阳亢盛、肺虚、痰浊阻肺、心神不宁等病理变化，皆随症而遣药，其后加减治疗亦宗此原则。其二，调神解郁思想贯穿于治疗的始终。陈师在瓜蒌薤白半夏汤的基础上伍以解郁经验法调神解郁汤加减，调神解郁，以促使心气、心脉通畅。心藏神、主血脉，就胸痹病而言，用调神解郁法作为辅助治疗，对于促使心脉畅通、缓解胸闷胸痛很有必要。其三，辨证选方，善用药对。药对的选用是陈师辨治的一大特色，既有针对症状的药对，也有针对兼见病机的药对。如方中珍珠母、灵芝宁心安神，酸枣仁、远志祛痰安神，川楝子、延胡索或加乌药理气活血，治胸闷胸痛，炙黄芪、白术、防风益气固表，桔梗、牛蒡子化痰利咽，治咽痛有痰等。其四，用药轻灵，以调动人体自我疗能。陈师认为，中药治病主要通过调动人体自我修复功能而达到康复，所以在临证用药时，除针对核心证候或特殊药物需重用外，一般用量较小，意在“拨动人体运转机能，促使其恢复”，尤其是行气活血之品，少量应用调治而不伤正气。

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