上海泰坤堂（医案）：杨优洲医生如何治疗多囊卵巢综合征伴支原体感染

27岁的汤女士月经稀发4年，婚后未孕2年，月经量少3个月。无妊娠史，2011年曾因子宫内膜息肉行宫腔镜手术。支原体阳性，B超示10余个小卵泡，经验血、B超、结合体征、及病症表现，诊断为PCOS II b型。

患者于2015年9月12日至杨优洲医生处就诊，经过中西医结合治疗，2016年1月22日发现怀孕。

诊疗过程

初诊

2015.9.12

末次月经：2015.6.8，量少，B超示左右各10余个小卵泡，内膜7毫米。支原体阳性。体态胖。FSH:6.15 ，LH: 5.18， PRL:522，E2:241.2，T:2.3，F:280.1，AD:2.52，SHBG:14.4，DHEAS:370.7，TSH:4.096。OGTT：4.06，8.92，468，8.18，7.04，胰岛素释放试验：25.57 ，242.2 ，64.93，122.2 ，187.9。

口偶干，心不烦，发稍油，无腰酸，纳可，冬天怕冷。舌暗红，苔薄白，脉细。医嘱测BBT，改善生活方式。

处方

（1）中药：多囊方加黄精、陈皮、丹参、当归、海藻、生地……。14剂，水煎服，日二次。

（2）黄体酮胶囊口服。

（3）外用栓剂、洗液配合治疗。

二诊

2015.9.25

月经来潮：2015.9.24，量中，色红服药后无不适，腰不酸，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉细。

处方

（1）中药：上方加减14剂。

（2）炔雌醇口服。

（3）嘱夫妻支原体共同于当地配药治疗。

三诊

2015.10.9

DEX服4天停，口不干，胃胀，痤疮减少。少量透明带。

处方

（1）卵泡方加茯苓、木香、黄精、丹参……14剂。

（2）格华止、黄体酮胶囊口服。

（3）外用栓剂、洗液配合治疗。

四诊

2015.10.24

基础体温BBT单相，乳不胀，阴道干，胃胀无，稍呕恶，欲吐（炔雌醇减为1粒）。痤疮少量，舌淡暗，苔薄白，脉细。

处方

（1）中药：上方加减14剂。

（2）炔雌醇、DEX，维生素B6、强力霉素。

五诊

2015.11.6

末次月经2015年10月28日，BBT单相，经后带下异味，舌淡暗，苔薄白，脉细。

处方

（1）上方加减14剂。

（2）炔雌醇、DEX，维生素B6、强力霉素。

六诊

2015.12.4

末次月经11月26日，其他无不适。舌淡暗，苔薄，脉细。

处方

（1）中药继续。

（2）炔雌醇、DEX，强力霉素、格华止继续。

（3）黄体酮口服5天。

七诊

2015.12.25

末次月经12月23日，量多，经前透明白带，无不适。舌淡暗，苔薄。验血FSH:7.08，LH: 9.43，PRL:179.1，E2:253.4，T:3.1，F:745.5，AD:3.26，SHBG:80.3，DHEAS:186.5。

处方

（1）中药7剂。

（2）补佳乐、来曲唑。

（3）B超监测卵泡。

八诊

2016.1.1

近日透明带量多，略黄，无不适。B超示内膜6mm,卵泡大者7-9mm。

处方

（1）中药7贴。

（2）HMG3天肌注。

（3）维生素E，格华止口服。

九诊

2016.1.8

1月6日B超示内膜8mm,右卵泡18 x 17x16mm，予HCG肌注,透明白带量多，拉丝长, 舌淡暗，苔薄，脉细。

处方

（1）中药14剂。

（2）改补佳乐、黄体酮口服。

十诊

2016.1.29

1月22日自查尿HCG阳性，乳胀，黄带量多有异味，伴少量出血。今日B超示孕囊4×7 x6 mm ，卵黄囊及胚芽未见，内膜厚18mm。血 HCG：4798，E2：1397，P：80。

处方

（1）中药21剂。

（2）地屈孕酮、人胎盘片口服。

（3）叶酸、格华止，维E继续。

十一诊

2016.2.19

偶有阴道流血，（孕3周期间肌注黄体酮针20mg/d*10天）。2月6日外院血HCG：41215，E2：379，P：30。今日B超示孕囊29×31 x19 mm ，胚芽13 mm,胎心可见，孕囊旁积液17 x16 x11 mm。于我院再查 HCG：145076，E2：2632，P：69，抗B抗体：1:64。

处方

（1）中药7剂。

（2）维生素E、人胎盘片继续。

（3）地屈孕酮口服，黄体酮肌注20 mg*7天

十二诊

2016.3.4

已无阴道流血（孕10周3天时，于当地建卡），便尚调，胃纳佳，舌淡暗，苔薄，脉细滑。B超示孕囊47×31 x34 mm ，胎儿顶臀径30 mm胎心、胎动可见。

处方

（1）中药14剂。

（2）地屈孕酮改为隔日一次，口服3次后停服。

（3）叶酸、维生素E、人胎盘片继续。

案例点评关于诊断

患者月经稀发4年，婚后未孕2年，月经量少3个月，查体乳头略小，色素沉着（+），大小腿皮肤粗，腰臀比94.6（88/93），查血：睾酮正常高值，Log睾酮/雌二醇↑，硫酸脱氢表雄酮↑，胰岛素抵抗。B超可见一侧小卵泡10余个。诊断为多囊卵巢综合征Ⅱb。患者子宫内膜息肉史也间接提示卵巢不排卵或排卵少，当然也可能是支原体感染所致。克罗米芬试验

一般支原体感染患者，需先治疗支原感染后再行促排卵治疗。本例患者因支原体感染，故未做克罗米芬试验，是为了避免在克罗米芬试验中，患者若有排卵，增加支原体感染卵巢的机会。支原体感染

大部分的盆腔炎症、输卵管阻塞都是支原体、或衣原体感染所致。由于两者会通过性生活传播、且容易反复，临床上强调需夫妇同治（由于一次检查并不一定能查出，故即便另一方检查结果为阴性，仍需要夫妇同治）三个疗程，再复查是否转阴。妇科三合诊可以发现盆腔炎症，不能不做。目前临床上，很多妇科医生对于支原体、衣原体、妇科三合诊并不重视，认为很多感染的患者也照样能怀孕，殊不知这种幸运不会降临到每个患者身上，作为患者本人，需要重视，早期发现、早期治疗可以避免输卵管的阻塞，而一旦持续感染影响到输卵管的通畅，此时再来治疗的难度和治疗费用、时间就大大增加了。促排时机的选择

在治疗支原体感染需要避孕的3个月中，及时予地塞米松、炔雌醇、中药等中西医结合治疗来纠正失调的内分泌。3个月后复查支原体转阴性，复查内分泌，虽然睾酮、皮质醇、雄烯二酮较治疗前有所上升，但反映肾上腺分泌雄激素标志的硫酸脱氢表雄酮较治疗前明显下降。卵巢功能改善后，其分泌的雌激素增多的同时，睾酮和卵巢来源的雄烯二酮也会相应提高，但由于性激素结合球蛋白的大辐度提高，可使体内游离雄激素不升反降。此时促排卵，卵泡能如预料中的生长发育并排卵，进而成功怀孕。
PCOS患者妊娠后保胎

多囊卵巢综合征的患者由于体内异常的内分泌环境，可影响卵子的质量、子宫内膜的厚度及容受性，在胚胎的早期易发生流产。故本例患者妊娠后，进一步采用中西医结合治疗，保胎至怀孕3个月后转当地产科医院。
重视身心治疗

医生在对患者药物治疗的同时，又辅助进行心理疏导，使其了解疾病的基本情况，积极配合治疗。在医生的指导下改变生活方式，合理饮食，规律作息，适当锻炼控制体重，保持心情愉悦，释放心理压力，尤其在患者治疗3月后复查血提示睾酮、雄烯二酮较前升高时，给予详细解释，缓解紧张情绪，消除顾虑，进而提高治疗效果。

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