肖诏玮名老中医工作室：（医案）中医如何治疗胁痛_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

肖诏玮名老中医工作室：（医案）中医如何治疗胁痛

大病专治王医师 • 2022年6月29日 pm3:57 • • 阅读 323

陈某，男，31岁，2020年08月07日初诊。

主诉：右胁肋闷痛1月余。

现病史：1月余前无明显诱因出现右侧胁肋部闷痛不适，大腿根部生殖器周围发现疱疮，按之波动感，矢气多，入睡后打鼾，时有口干，情绪尚可，形胖，纳寐可，二便尚调。舌苔黄腻，脉沉。

既往史：无特殊病史。

中医诊断：胁痛。

辨证：肝胆湿热。

治法：清肝利胆，清热利湿。

处方：大柴胡汤合龙胆泻肝汤加减。

北柴胡9g，黄芩9g，姜半夏9g，大黄9g，枳壳9g，白芍12g，郁金9g，佛手9g，醋香附9g，龙胆9g，栀子9g，泽泻9g，生地黄15g，紫苏子9g，葶苈子9g,7剂。

2020年08月14日二诊：胁痛改善，打鼾较前减轻，疱疮消退。舌苔黄腻，脉弦。继予上方，加蜜麻黄9g，芦根15g， 7剂。

2020年08月21日三诊：胁痛缓解，诸症状皆改善。舌苔薄稍黄，脉沉。上方加槟榔9g，乌药9g，7剂。

2020年08月28日四诊：近日劳累，饮食不慎后腹胀，大便3-4次每日，不成型，纳少，入睡后打鼾，时有憋气感。舌苔黄厚，脉沉。上方去大黄，余同前，7剂。服药后无腹胀、腹泻等不适，鼻鼾亦减。

按语：本例患者以右胁肋部闷痛为主诉，属中医胁痛病范畴。胁痛分为虚实两端，实证多为肝气郁结、瘀血阻络或湿热蕴结等导致气机不利，不通则痛；虚症多为肝阴不足，脉络失养，不荣则痛。本病诊断不难，关键看辨证思路。该患者为男性，正值壮年，形体盛壮，无慢性病史，考虑实证为主；疼痛性质为闷痛，无外伤等疾病史，故不考虑瘀血阻滞；情绪尚可，无郁闷、喜太息等表现，肝气郁滞亦不是该病主因。患者右胁闷痛，足厥阴肝经“属肝，络胆”，“布胁肋”；同时大腿根部及生殖器周围生有疱疮，而肝经“循股阴，入毛中，环阴器”，其发病部位与肝经循行部位相符，加之阴部疱疮，形体偏胖，故辨为肝胆湿热证。舌苔黄腻，脉沉亦为内有湿热之象。（病变出现的部位——定位“肝胆”；症状，尤其是阴部症状及舌苔——湿热）

治疗上当以清肝利胆，清热利湿为主。投以大柴胡汤合龙胆泻肝汤加减。大柴胡汤出自《伤寒论》，功可和解少阳，清热攻里，主治少阳阳明合病。本案患者少阳肝胆有热，故可用柴胡、黄芩清解少阳邪热；但未见明显阳明腑实，为何不予小柴胡汤而用大柴胡汤呢？患者系肝胆湿热，阴部疱疮，舌苔亦黄腻，热像较重，大柴胡汤内有大黄，取其清热泻火、凉血解毒之效；且大黄可通过清泄阳明，引邪热下行，从肠道排出体外，有事半功倍的效果。方中枳实改枳壳，与柴胡一同疏肝行滞、理气止痛；白芍柔肝养血、缓急止痛，还可凉血清热；姜半夏燥湿化痰，兼可理气和胃。大柴胡汤功擅和解清热，在祛除湿热方面仍有欠缺，故合用龙胆泻肝汤。龙胆草苦寒，上清肝火，下泻湿热；栀子、黄芩清热燥湿，泻火解毒；泽泻导湿热下行，从小便而去；生地养阴凉血，防止肝胆实火和燥湿之品伤及阴血。方中还加入郁金、香附、佛手，加强疏肝理气、活血止痛之功。（肝喜条达，主藏血，临床从肝辨治时常须注意适当理气活血。）值得注意的是，患者还有兼有打鼾的症状，结合患者湿热蕴结，体型较胖，考虑痰阻气机，故加入紫苏子、葶苈子降气消痰，泻肺利水，为经验用药。药后胁痛、打鼾等症状皆减，阴部疱疮亦消退。故继予上方，并加芦根清热利尿，蜜麻黄宣肺止鼾。三诊时胁痛已缓解，黄苔消退，诸症状皆改善。效不更方，并在上方基础上加槟榔、乌药行气利水，顺气止痛以巩固疗效。四诊时患者因劳累、饮食不慎，出现腹胀、腹泻、纳少等症状，打鼾较前加重，伴有憋气感。患者腹泻，故上方去除大黄；舌苔黄厚，考虑湿热未除，故余药不变，并嘱患者慎饮食、调起居。服药后腹胀、腹泻等症状好转，打鼾减轻，之后未再发作。

本案肝胆湿热较为典型，选方也是清肝泻火、清热利湿的经典方剂。理法方药，环环相扣，工整严谨，自然效若桴鼓；同时兼治鼾症的几味经验用药也十分值得我们学习与思考。