章浩军名老中医工作室：（医案）中医如何治疗术后疼痛

大病专治王医师 • 2022年7月14日 am9:15 • • 阅读 315

李某，女性，61岁，退休药师。

初诊（2013年05月10日）：缘于2年前患者因解鲜血样便就诊于龙岩市第一医院，入院后行相关检查后诊断为“直肠癌”并行手术治疗，术后恢复可，2年来患者反复解稀便，大便日解5-6次，量少，排便不爽，紧张或情志不遂时症状加剧，精神疲乏，面色欠华，背部拘急不适，纳可寐安，小便可，舌淡红苔薄白，脉弦细。是证为肝郁脾虚、气机不利，故予调和肝脾、升津舒经、升清举阳，方选小柴胡汤合葛根汤加减。

处方：

柴胡10g 半夏10g 黄芩10g 桂枝10g茯苓30g 白术20g 炙甘草10g 葛根30g麻黄6g 杏仁10g 生白芍10g 干姜10g，3剂，水煎，日1剂，早晚温服。

二诊（05月13日）：患者昨日感受风寒之邪后出现咳嗽、咳痰、咽痛、咽痒，解稀便，日约5-6次，量少，排便不爽，精神疲乏，面色欠华，背部拘急不适加剧，纳可寐安，小便可，舌淡红苔薄白脉浮，故今予葛根汤加减以升清举阳，解表散寒。

处方：

葛根30g 桂枝10g 生白芍10g 炙甘草10g生姜10g 大枣10g 麻黄10g 茯苓20g半夏10g，3剂，水煎，日1剂，早晚温服。

三诊（05月16日）咳嗽、咳痰、咽痛、咽痒好转，解稀便，日约5-6次，量少，排便不爽，精神疲乏，面色欠华，背部拘急不适加剧，纳可寐安，小便可，舌淡红苔薄白脉浮，续予葛根汤加减以升清举阳，解表散寒。

四诊（05月20日）患者无明显咳嗽咳痰，但仍有咽痛，解稀便稍好转，日约4-5次，量少，排便不爽，精神疲乏，面色欠华，背部拘急不适好转，纳可寐安，小便可，舌淡红苔白厚脉沉，患者脾胃虚弱，久之伤及脾阳，加之患者癌病术后，伤及脾肾之阳，故致泄泻；患者本为阳虚，气机运化无力，湿浊内生，郁而化热，上蒸于咽喉，故致咽痛，今表证已解，故治予“附子理中汤合苓桂术甘汤加减”以温阳健脾祛湿。

处方：

黑附片先煎10g 干姜10g 党参10g 炒白术10g 炙甘草10g 茯苓50g 桂枝20g 生白芍10g，7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

五诊（05月27日）：患者解稀便，日约3-4次，量少，排便不爽，精神疲乏，面色欠华，仍有咽痛，背部拘急不适好转，纳可寐安，小便可，舌淡红苔黄厚脉沉，患者本为阳虚，运化无力，湿浊内生，水湿下渗肠道，则出现泄泻；久之蕴而化热，热郁于上，灼伤精液，故致咽喉不利，此为麻黄升麻汤证，故予“麻黄升麻汤加减”以发越郁阳，清肺温脾．

处方：

麻黄10g升麻10g知母10g黄芩10g当归10g石菖蒲10g天冬10g 白芍10g 茯苓30g 桂枝10g白术10g甘草6g干姜10g 生石膏10g，3剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

六诊（05月30日）患者大便日解2-3次，质软，尚不成形，量少，精神尚可，面色欠华，咽痛好转，无明显背部拘急不适，纳可寐安，小便可，苔较前退，续予上方3剂，诸症明显好转。

按：本案所患系直肠癌术后、解稀便为主要见症，属中医学“泄泻”范畴。患者为老年女性，癌病术后，伤及脾肾之阳，加之平素情志不遂，厥阴肝木条达不畅，肝郁乘脾，脾虚运化失司，水湿下渗肠道，则出现泄泻；脾气亏虚，气血化生不足，无以濡养肢体则面色少华；肝郁脾虚，致经气不利，气血运行不畅，致背部拘急不适，舌淡红苔薄白，脉弦细是肝郁脾虚证之象；病因病机：肝郁脾虚、肝脾不调、气机不利；故治予小柴胡汤合葛根汤加减以调和肝脾、升津舒经、升清举阳；后因感受风寒之邪后出现咳嗽、咳痰、咽痛、咽痒，治予葛根汤加减以升清举阳，解表散寒；再因表寒已解，考虑患者本为阳虚，气机运化无力，湿浊内生，予“附子理中汤合苓桂术甘汤加减”以温阳健脾祛湿后，咽痛仍较甚，结合患者症状及舌脉，此是证与《伤寒论》：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，侯咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”相符，患者本为阳虚，运化无力，湿浊内生，久之蕴而化热，热郁于上，灼伤精液，故致咽喉不利，此为阳气内郁，肺热脾寒之象，故予“麻黄升麻汤加减”以发越郁阳，清肺温脾，诸症好转。

章师批改意见：

下利病余临床常以六经辨证之，或从三阳，或从三阴辨证，为其纲要。是案患者以花甲之年、再加肠癌手术之后，脾肾之气已虚，其时，脾之升清与肾之封藏失司，则泄利反复不已，此为常也；邪犯肌表，一则使太阳经气不舒，二者少阳气机不利，皆可致泄利增多，此属变矣，故是案一至四诊，或以葛根汤、小柴胡汤治在三阳，或以附子理中汤、苓桂术甘汤治其三阴。然是案之难点在于：患体之本阳虚寒在下，而标热于上，下寒越盛则上热越盛，上热可见咽痛、下寒则下利不已，其为难治之证，方宗仲师之麻黄升麻汤发越郁阳于上、温养脾肾于下，故能上下兼治、攻补兼施，而得咽痛、下利皆除之效。

是案较为复杂，整理时条理略显不足，分析病机、治法、方药稍感稚嫩。