余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗肩痹证

名老中医余庆阳是龙岩市中医院余氏骨伤第三代传人，福建省著名骨伤科专家。余老认为，痹者，闭也，是指气血为病邪所阻闭而引起的疾病。即为正气不足，卫外不固，风、寒、湿邪流注经络关节，气血运行不畅，而致筋骨、肌肉关节等处疼痛、酸楚、重着、麻木和关节肿大，屈伸不利的一类病证。故扶助正气、祛风散寒除湿是其治本之法，但因机体强弱及感邪不同，表现各异，治法亦有偏重，在跟师学习过程中，发现余师善用黄桂七味汤治疗痹证。

黄桂七味汤源自黄芪桂枝五物汤加减，黄芪桂枝五物汤来源于《金匮要略》，由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣五昧中药组成，具有益气温经、和血通痹的功效，是治疗血痹的常用方剂。多年来，余师根据自己临床经验，将黄芪桂枝五物汤加当归、赤芍组成黄桂七味汤随证加减治疗各种痹证，均获良效。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，原文为: “血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”《金匮要略》所云，“尊荣人精髓虚少，骨弱而肌肤不密，故阳不卫外，而虚汗出，卧不时动则易招风邪，虽为微风亦可阻遏阳气运行，阳气不通畅达，血凝滞于肌肤，而遂得为血痹之病；在治则上依据气与血的关系，气为血之帅，气行则血利，血行则肌肤能养而不为痹痛，气血运行则通畅不痹，通则不痛，治疗上不止治阴血，更要补阳气的认识”，以黄芪桂枝五物汤为主方治疗痹证，也有所得。在临床上，所见“痹证”的内因多与素体阳虚气弱，更因现代都市人所应《金匮要略》“劳少逸多，腠理疏松，阳不卫外而卫表不固，又因饮食习惯改变，喜食生冷煎炸食品饮品，造成阴虚内热，湿热内蕴”。外因为风寒湿热之邪乘虚而入形成“痹证”，出现麻木疼痛，关节功能不利，在治疗上依据通则不痛，选用补气温经通阳，活血通痹止痛，再依据病因、病位、病性而加入引经药，辨证论治，随症加减，每获佳效。

1．黄桂七味汤组成：

黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣20g，当归30g，赤芍15g。

功用：益气温经，和血通痹。

主治：肌痹、肌肤麻木不仁。

方解：方中黄芪性味甘，微温入脾、肺经，功效补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水消肿，对气虚血滞之肢体麻木，风湿痹痛与及半身不遂有特效。桂枝性昧辛甘温入肝膀胱经。桂枝有发散风寒，透达营卫，发散肌表风寒作用，用于感冒风寒表症，症见恶寒发热头痛、身痛；有温经散寒，祛风止痛作用；有通阳化气，温化痰饮和增强膀胱气化作用。白芍性味苦甘微寒入肝、脾经，功效主要为养血敛阴，用于阴血不足的血不养筋的手足疼痛；生姜性味辛温，入肺、胃经，功效为发散风寒、温止呕，温肺止咳。相关资料显示黄芪含胆碱、氨基酸、葡萄糖醛酸及叶酸。黄芪有强心作用，能增强心肌收缩力；有降低血压和有直接扩张血管作用；有利尿作用，在利尿的同时钠的排出量也增加；有降低尿蛋白作用：有类激素样作用，能延长动物的动情期，有提高肌体免疫功能的作用，对干扰素系统有促进作用，有护肝作用。桂枝还具有强心镇痛作用。芍药甙有镇痛、镇痛、抗炎和缓解平滑肌的作用。生姜含挥发油，有加速血液循环作用。并能刺激胃液的分泌，兴奋肠道，促进消化有健胃作用。方中黄芪为君，甘温益气补在表里正气，桂枝散风寒而温经通痹。桂枝与黄芪配伍益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不留邪。芍药益血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温而疏散风邪，以助桂枝为力。大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之力，与生姜为伍又能和营卫，以为佐使，方药五味，配伍精当，共奏益气温经和血通痹止痛之效。在此黄芪桂枝五物汤的基础上，加当归补血活血，实验研究证明，当归多糖能增加外周血红细胞、白细胞、血红蛋白及骨髓有核细胞数，这种作用特别是在外周血细胞减少和骨髓受到抑制时尤为明显。

2．典型病例

方某，女，54岁，初诊日期：2015年5月，半月前劳累后即觉右肘至肩部沉重，麻木，怕冷，并有酸痛感，尤以肩部疼痛较甚。右上肢抬举困难，活动受限，入夜疼甚。患者痛苦病容，面色少华，右肩部压痛明显，右上肢上举受限，脉沉细无力，舌淡白而润。

辨证：寒湿侵伤，血行不畅，阳气痹阻而致血痹。

治法：温阳行痹。

方药：黄桂七味汤

处方：黄芪30g，当归30g，桂枝15g，赤芍15g

白芍15g，生姜15g，大枣20g

×7剂，全成份日一剂，早晚开水冲服。

服药后肩部、肘部疼痛缓解，症状明显减轻，上举受限改善，故继续原方服用，两周后，肩部疼痛等症悉除。

按：肩关节周围炎多发生在45岁以上的中老年人，由于长期过度活动、姿势不良、上肢固定过久或肩部受伤后治疗不当等引起软组织退行性变加重，对各种外力的承受能力减弱，病变主要发生在盂肱关节周围，主要表现为组织增生，关节面粗糙及关节内外粘连，主要症状为肩关节疼痛和功能受限。祖国医学认为五旬之人，肝肾渐衰，肾气不足，肾气为先天之气，先天之气不足，损及后天脾胃之气，脾胃气虚，水谷精微则无以化生，以致气虚血少，无以滋养百骸，则骨脉空虚，筋肉失养，不胜外邪侵扰。若失于调护，夜睡露肩，风寒袭至，荣卫失调，经络阻塞而疼痛，肩关节活动受限，甚则僵硬。本案以黄桂七味汤补益气血，调养荣卫，荣卫和则风寒祛，筋肉充养，诸节通利。气血充沛，荣卫调和，筋络通顺则症除矣。

3．体会

黄桂七味汤是在黄芪桂枝五物汤治疗血痹重证的代表方的基础上加当归、赤芍，方中黄芪甘温益气；生姜助桂枝通阳行痹；赤白芍药和营理血；生姜、大枣和营卫，补中气，当归活血行血，七药相和，既走阳分以通阳益气，又走阴分，和营行痹，既可补益正气，又可外驱风邪，既可作用于五脏，又可走经脉、肌肉、肌节，既可通阳气，又可养阴血，具有振奋阳气，温通血脉，调畅营卫的作用。在临床具体实践中，凡证属气虚血滞，营卫不和者，皆可选用。黄桂七味汤可治疗多种骨伤科疾病，如颈肌劳损，颈椎病，肩关节周围炎，慢性滑膜炎，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症及神经损伤引起的肢体麻木等。余师还根据病变不同的部位配合选用推拿、烫熨、熏蒸等外治方法可提高疗效。

[指导老师批阅意见]

痹证不单纯是风寒湿等外邪入侵而得之证，同时也是一种病理状态。正如《症因脉治》卷三所说 “痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹。”经络运行气血，一旦闭塞，则气血作乱。气血不能畅通，不能濡养，则成痹证。

黄桂七味汤，重用黄芪和当归，用意在于补气养血，调气活血，所以是治痹之良剂。

本例为肩痹证，或肩凝症，现代通称肩关节周围炎，是临床常见的痹证。其证候诊断为气血亏虚，筋失濡养，痹阻不通。病位在筋，属于筋痹，故应用之尤其适宜。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，且为: “血痹”，后世尊为经方。本人认为既为血痹之证，补气温通有余，养血濡润不足，五物之大枣芍药补血略嫌逊色，故加当归，使得补气养血相得益彰。