余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗右股骨粗隆间骨折

患者姓名：江某性别：女年龄：87岁职业：退休

入院日期：2016年1月26日发病节气：大寒

主诉：摔伤致右髋部肿痛伴活动受限2天。

现病史：患者于入院前2天前在家中不慎摔伤，右髋部着地致伤，伤后出现右髋部疼痛，活动受限，并见右髋部进行性肿胀，伤时无一过性人事不省，无头痛头晕，无近事遗忘，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无胸闷气促，无肉眼血尿，无伴半身及偏身感觉障碍，无伴双下肢放射性麻痛，无伴肛周感觉异常等不适。伤后在家卧床休息，患者右髋部肿痛加重，为进一步诊治，就诊我院，门诊拟：“右股骨粗隆间骨折”收住入院。患者平素形寒肢冷，小便清长，纳寐可，二便正常。辰下：神志清楚，右髋部肿痛伴活动受限，纳寐差，二便调。

既往史：既往素健；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认重大外伤史、中毒、输血史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

专科查体：神志清楚，舌暗红，苔薄白，脉弦。右下肢短缩外旋畸形，右下肢较左下肢短缩约1.5cm，右髋部肿胀明显，未见皮破出血及骨质外露，右股骨粗隆处压痛明显，可及骨擦感及异常活动，右股骨大粗隆处叩击痛阳性，右髋关节活动受限，右足诸趾活动正常，肢端感觉及血运正常。

辅助检查：X线片（龙岩市中医院-20160126）示：右股骨粗隆间骨折，骨折线从股骨大转子斜向股骨小转子，骨折远端向上移位，颈干角约115°，诸骨骨小梁较稀疏，骨密度下降。

四诊和参：患者以“摔伤致右髋部肿痛伴活动受限2天。”为主诉入院，属中医学“骨折病”范畴。患者老年女性，平素肝肾亏虚，筋骨失其滋养，骨折危险性增加，再加患者不慎摔倒右髋部着地，暴力直接作用于右髋部，致使局部骨断筋离，脉络受损，“肢体损于外，则气血伤于内”，“形伤肿，气伤痛”，故见肿胀疼痛；“骨为干”，“筋为纲”，失其支架及约束作用，故见肢体活动受限，舌暗红，苔薄白为损伤后瘀血阻滞之征象，脉弦主痛。纵观本病的舌、脉、症，本病的病性属实，病位在气血筋骨。证属筋伤骨断、瘀血阻滞。

中医诊断：右股骨粗隆间骨折（顺粗隆间型）

证候诊断：骨断筋伤、瘀血阻滞

西医诊断：右股骨粗隆间骨折

治疗经过：入院后先行右下肢胫骨结节骨牵引治疗，并向患者介绍各种治疗方案，患者拒绝手术治疗，选择保守治疗，继续予胫骨结节骨牵引维持右下肢外展内旋位，入院后定期复查X线，均显示骨折端对线对位可；伤后8周复查X线片见骨折端对线对位可，断端少量骨痂生长，给予拔除骨骼牵引针，办理出院手续，嘱其继续卧床休息4~6周。

出院时情况: 患者诉右髋部肿痛基本缓解，查体：右髋部无明显肿胀，右股骨粗隆部轻压痛，右下肢纵向叩击痛阴性，右足各足趾活动正常，肢端感觉及血运正常。

随访：出院后定期门诊随诊，指导右髋、膝关节功能锻炼及抗骨质疏松治疗，出院后6个月复查，患者可短时间下地负重行走，无诉右髋部疼痛，右股骨粗隆无压痛，右髋关节活动正常，右膝关节活动度0~100度（考虑为长期牵引引起的受限），复查X线片见骨折端对位对线可，有连续性骨痂通过骨折线。

按：

股骨粗隆间骨折是老年人的常见病和多发病，常常伴有骨质疏松和各种慢性病，因此，应选择对骨折治疗有效、痛苦小，又能减少并发症发生的治疗方法。

近年，多数医患倾向于手术治疗，手术的目的是为了达到骨折解剖对位，使患者早期下地，减少并发症和降低病死率，但其创伤相对大，手术及麻醉风险较高。然而部分患者因为身体条件无法耐受手术或者拒绝手术，而选择保守治疗。由于股骨粗隆间骨折在松质骨区域，周围肌肉多，血供丰富，骨折愈合相对较快，极少发生不愈合，这是保守治疗能够成功的因素之一。

保守治疗一般采用股骨髁上或胫骨结节牵引，牵引治疗可以避免手术风险，但需要较长期的卧床休息，容易出现卧床并发症，同时存在牵引针眼感染、松动等不足之处。针对以上问题，有文献报道治疗效果两者并无明显的差异。在牵引过程中，需要以下几点注意事项：1）牵引体位上，多采用外展中立位，但具体根据X线来决定，如骨折端向前成角者，可加大屈膝的角度；2）牵引重量，多为体重的1/10~1/7，早期可适当加大牵引重量，以利于骨折端的复位，而后根据X线看骨折端有无分离来调整牵引重量；3）牵引时间方面，一般多为8~12周，根据骨折的类型及X线骨折的愈合情况来定，但临床上不少患者牵引6周后，回家严格卧床休息，骨折亦未出现错位；4）针眼护理方面，每天针孔处滴75%酒精2次，每周更换无菌敷料。牵引治疗过程中，其中护理和功能训练也是患者能否早期康复的关键。

本例患者，牵引治疗的第2天鼓励病人活动双上肢及健侧下肢，进行起坐运动和深呼吸，及时拍背排痰，按摩骶部及臀部，明显减少了肺部感染和褥疮的发生。第5天指导病人做患肢股四头肌收缩及踝关节功能活动，既防止了肌肉萎缩和膝关节僵直，也避免了深静脉炎和血栓形成。在预防下肢静脉血栓方面，除了指导患者进行积极训练外，配合中药地鳖合剂活血化瘀，接骨续筋治疗。在抗骨质疏松治疗上，一般采用密盖息肌注2周，配合钙片及骨化三醇口服，抗骨质疏松治疗。由于牵引治疗，需要长时间的卧床，心理治疗也是必要的，并鼓励其家属多陪伴患者。我们认为，采用骨牵引方法治疗股骨粗隆间骨折时，只要能做到内外兼治，重视合并症的早期诊断和治疗，加强医患合作，在细心护理的同时充分发挥患者的主观能动性，动静结合，加强功能锻炼等措施，牵引一样可以取得良好的治疗效果。

【指导老师批阅意见】

股骨粗隆间骨折应用骨牵引下的保守治疗方案，是一种最早，最传统的保守治疗方法，也取得了骨折愈合快，功能恢复早的临床效果。由于切开手术和内因定器材的进步，术后离床较早，在二级以上医院，基本上取代了保守治疗。但是，随着高龄病人的增多，尤其85以上老人，多数有基础病人，体质衰弱，给麻醉和手术增加了风险。因此，这类病人仍有保守治疗必要。

研究骨牵引和卧床并发症的预防与治疗，应该重新给予重视。本例患者87岁，卧床护理规范，早期康复训练到位，中药行气活血，祛瘀接骨，既减少早期创伤反应，也避免了深静脉炎和血栓形成。西药和功能训练在减少骨钙丢失，促进钙吸收方面，也发挥重要作用。如果在骨折局部再增加中药熏蒸、烫熨等，去除牵引和离床活动，还有可能提早7~10天。因此，中医院骨伤科医生护士应加强保守治疗股骨粗隆间骨折的研究，发挥中医药的优势，让需要保守治疗的病人，取得最好疗效。