余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗骨质疏松

患者姓名：黄×× 性别：女出生日期：92岁

就诊日期：2013年01月12日入院龙岩市新罗区人发病节气：芒种

主诉：摔倒致右髋疼痛、活动受限1小时。

现病史：缘于1小时前，患者因在自家行走时，不慎摔倒，即感右髋部疼痛，活动受限，不能站立及行走，伤时神清，无昏迷，无胸闷、心悸、气促,无恶心呕吐，无腰背部疼痛，无腹部疼痛，无二便失禁等不适。无双下肢麻木、感觉异常，无大小便失禁。家属车送我院，门诊摄片示：右股骨粗隆间骨折。为进一步诊治，门诊拟“中医诊断：右股骨粗隆间骨折（顺粗隆间骨折瘀血阻滞）；西医诊断：右股骨粗隆间骨折”收住入院。辰下症：右髋疼痛，疼痛呈刺痛性质，右髋活动受限，不能站立及行走。

既往史：既往有“高血压”病史10余年，不规则服药，平素血压控制不详；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史，否认“糖尿病、肾病”等慢性疾病史。否认重大手术及外伤史，否认中毒、输血史。否认药物、食物过敏史。

专科情况：

卧床体位，右下肢外旋畸形,双下肢不等长，右下肢较左下肢短缩2㎝,右髋部及右大腿上段稍肿胀,未见明显青紫瘀斑，大粗隆处局部叩压痛，右下肢纵向叩痛明显，双下肢膝踝反射正常，双下肢肌力及感觉正常。舌质红，舌根部苔黄，脉沉而弦。

辅助检查：

骨盆平片示（龙岩市中医院 2013-01-12）：右股骨粗隆间骨折，骨折线从股骨大转子斜向内下劈裂至右股骨小转子，小转子劈裂，骨折远端向外旋、内收，可见短缩移位，颈干角变小，约100度，沈通线不连续.骨皮质变薄，骨小梁稀疏。

中医诊断:1.右股骨粗隆间骨折2.骨痿

证候诊断：顺粗隆间骨折瘀血阻滞

西医诊断：1.右股骨粗隆间骨折

2.骨质疏松症

3.高血压病（二级，极高危）

诊疗计划：

一.中医骨伤科护理常规一级护理，低盐饮食，卧床休息，陪护一人。

二.完善入院常规检查，如三大常规、生化全套，凝血四项，心电图，胸片等。

三.瘀血阻滞为实，根据中医“急则治其标、实则泻之”的治则，采用“活血化瘀、通络止痛”为治法，予大七厘片口服。

1.以动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作为治则，即刻在局麻下行右胫骨结节骨牵引制动，牵引重量为7Kg，观察患肢末梢血运及感觉运动情况。

2.静滴灯盏花粉活血化瘀，参附益气回阳等治疗。

四、完善相关检查，内科协助会诊治疗，情况稳定择日行微创手术治疗（PFNA、或外固定支架）

病情记录：

患者入院后经完善相关检查并于2013年1月16日内科会诊

会诊意见：1、高血压病二级，极高危，血压控制不佳。2、冠心病心律失常，心功能三级。3、肺部感染。建议：1、改善心肺功能。2、控制好血压，做糖耐量、胰岛素释放试验，糖化血红蛋白。3、若家属同意可转内科治疗。

此后患者积极进行相关治疗病情稳定，但患者因多种内科疾病并存，高风险，麻醉师会诊不宜麻醉下，患者家属强烈要求能积极治疗经科内讨论并最终定下局麻下经皮穿针外固定支架手术治疗方案。

2013-01-24手术记录局部麻醉下行右股骨粗隆间骨折闭合复位外支架固定术

患者取仰卧位，置于骨科牵引床上，保持右下肢外展中立位牵引，透视见：右股骨粗隆间骨折，骨折端呈前后错位改变。先透视下骨折断端注射0.5%利多卡因10ml局麻，再予行手法复位后透视骨折对位尚可，颈干角尚好，小粗隆向内侧错位。穿刺处0.5%利多卡因10ml局麻成功后，在CB机透视下在股骨大粗隆下3cm及6cm处分别用4.0mm克氏针沿张力骨小梁、压力骨小梁方向钻入，至其达到股骨头下约为1.0cm处，透视确认，根据支架长度，分别在髁上20cm及25cm处由外侧向内侧各钻入1枚直径为4.0mm的克氏针，安装支架后，透视确认，骨折端对线对位良好，拧紧各关节，剪除多余的针眼，包扎针眼。术顺，术中及术后患者无诉特殊不适，手术时间约20分钟，术中基本无出血，患者基本无痛。患者后返病房。

术后病情记录

术后患者去除了卧床骨牵引，即可半卧位起坐，患者精神良好，经观察及营养等治疗患者术后4天全身情况良好下出院。

【心得体会】

随着社会逐步进入老龄化，老年髋部骨折患者日益增多，这与老年人，与骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加密不可分。因老年人机体功能下降并常伴有多系统疾病合并症，易发生并发症，病死率也较高，稳妥可靠的手术，术后早期功能锻炼是预防并发症，降低病死率的关键。对老年性的股骨粗隆部骨折的治疗，目前治疗方法较多，人们常常采用的有牵引和手术治疗。由于牵引治疗，卧床时间长，老年人长时间卧床容易伴发褥疮、尿路感染、肺部感染、深静脉血栓等并发症。深静脉血栓引起肺部疾患是造成老年髋部骨折死亡的重要并发症，且长时间牵引，膝髋关节得不到有效的功能锻炼，易发生功能障碍等并发症，所以目前对于老年性股骨粗隆部骨折的治疗，患者如能够耐受手术治疗的应尽量给予手术治疗，以减少卧床的时间而避兔长期卧床并发症的发生。对于手术目前常用有多种内固定方式，比如钢板、动力髋、PFNA，尤其PFNA现正成为比较公认微创有效内固定方式，但此类手术均需麻醉下配合手术才能施行。在我现有临床中常碰到高龄患者又并多种内科疾病，麻醉会诊常不能实施配合麻醉方式，造成内固定无法执行，因此征对此类患者我们在经充分讨论及与家属沟通后验予实施局麻下股骨粗隆间骨折闭合复位外支架固定术，这种手术在透视下闭合复位，手术创伤小，时间短，基本无出血，对人体干扰小，高龄体弱及伴有心肺功能不全患者可以承受，同时固定可靠，避免患者长期卧床，极大有利提高患者生存质量及生存率。因此我们认为对高龄股骨粗隆间骨折患者而言，具体手术方式的选择不是一成不变的，不可能一种手术方式能解决所有问题，要根据每个病人的不同情况决定最终的手术方式。

【指导老师批阅意见】

我科以微创技术治疗骨折为特色，2008年应用外固定支架治疗股骨粗隆间骨折，大部分病人取得较满意的疗效，除少数针眼感染外，基本上无手术并发症。病人能早期离床活动，减少卧床的护理工作量和心脑血管、呼吸系统、泌尿系统等并发症，优点诸多。但部分病人固定时间较长，受远端固定钉的影响使得膝关节屈曲功能受限。为此，2012年考虚采用股骨近端髓内钉，同样是微创穿钉固定，又能克服外固定支架的缺点，我们选择了改进型防旋股骨近端髓内钉，手术取得成功，减少术后护理工作量，并且缩短术后住院时间。

尽管我科有体外和体内的微创手术方法，保守治疗是否完全废除？保守治疗主要方法是各种方法的下肢牵引，时间8~12周，甚至更长。由此增加医护工作量，如卧床护理、定期观察和处理骨折对位，需经常调整牵引。还有卧床并发症，即所谓的发生呼吸和泌尿系统疾病，甚至褥疮，而且原有的基础疾病如高血压、心脑血管病、糖尿病等可能恶化。

因此，近十年的文献报告，几乎一边倒，全是各种股骨转子间的内固定、人工关节置换等手术。理由是缩短住院时间，减少卧床并发症。

实际上，股骨粗隆骨折绝大多数是老年人，甚至是高龄老人，多数有着不少基础病，因此急诊手术，在一般医院无法实现。因为老年人股骨粗隆间骨折后存在不同程度的贫血、水电解质紊乱，再加上常合并心肌缺血、心律失常、心衰、肺部感染、高血压、糖尿病、长期服用抗凝血药等情况，都需有一段时间的检查和内科治疗，在我科近年病人都需10~14天的卧床等待。

还有术后观察反应和围手术期并发症的治疗也占用了相当一段的卧床时间，如肺炎、心律失常、切口感染、泌尿系统感染、深静脉血栓、切口裂开、尿储留、肺栓塞、关节感染、切口血肿、心衰、心肌梗死、肾衰竭，所占比分别为7.36~0.35%，术后总并发症为19.26(110/571例) [1]。对于高风险病人术后出现的并发症如高氏所报告的一组63例中[2]发性深静脉血栓6例肺部感染8例，切口感染3例，呼吸衰竭3例，心力衰竭1例。这类病人的术后平均住院时间尚未见到这方面的统计资料。

出院后还有各类的手术并发症，甚至再次手术返修内固定，影响着病人离床活动。

总之，目前围手术期卧床时间与保守治疗卧床相比，优势在削弱。

综上所述，应该改正我科对于股骨粗隆间骨折病人消积等待手术的治疗状况。

一、建立新的临床路径

1、所有病人进院后，立即进入保守治疗路径。进行体格检查和基础病的复查和治疗。

2、同时作微创手术的准备工作，并对围手术期的并发症进行及时有效的治疗。

3、如手术条件具备，5~7天手术治疗。如手术条件不成熟，继续有效地保守治疗。

二、保守治疗方案的改正

1、早期牵引以保守治疗的方案执行，引用Russell牵引法，结合正骨手法，力争一周内骨折复位。定期透视复查，做到牵引期间不出现骨折再移位。

2、积极内外用药，认真结合病人体质，辨证用药。

3、制定早、中、后期卧床期间功能训练，保证落实，不走过场。