余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗腰间盘突出

赖某某、女，47岁，2013年2月3日入住院，住院号0039093

主诉：右臀部及右小腿后外侧麻痛2个月余

现病史：患者诉近段时间来有经常抱小孩；2个月余前无明显外伤病史出现时右臀部及右小腿后外侧麻痛，痛点固定，呈刺痛性质，夜间明显，休息可稍缓解，劳累后加重，无伴四肢关节红肿热痛，无伴双下肢行走不稳，无伴大小便失禁，无伴间歇性跛行，上症与天气变化无关。患者就诊于“解放军175医院”行MRI检查后诊断为腰椎间盘突出症，建议患者手术治疗，患者拒绝，而后患者就诊于当地诊所行推拿理疗等治疗，经治疗后症状未见明显缓解，为求进一步治疗，2013年1月30日就诊我院余庆阳主任骨伤科门诊，门诊先建议微创手术患者拒绝，先保守，中药余氏腰痛一号方内服，效果欠佳后再次就诊门诊拟“中医诊断：腰痛病（血瘀证）；西医诊断：腰椎间盘突出症”收住院治疗。患者自发病以来，无畏寒发热，纳寐可，二便正常，体重无进行性下降。患者辰下见右臀部及右小腿后外侧麻痛，痛点固定，呈刺痛性质，夜间明显。

既往史：既往素健，否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史；否认肝炎、肺结核病等传染病史，否认重大外伤史、中毒、手术史、输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种病史不详。

专科检查：脊柱居中，腰生理曲度变直，腰椎前屈70°，后伸10°，腰4-5右脊旁压痛，右梨状肌轻压痛，梨状肌紧张试验阴性，双下肢直腿抬高试验70度阴性，加强征阴性，双4字试验阴性，双屈膝屈髋试验阴性，双膝腱反射正常，右跟腱反射（-），右下肢伸拇及伸趾肌力4级，余双下肢肌力及感觉正常，双巴氏征阴性，压颈试验阴性。

辅助检查：腰椎间盘MRI(解放军175医院2012-12-5)示：腰脊柱居中，腰椎生理曲度变直，诸椎体缘可见唇样增生，腰4-5椎间盘向右后方突出，压迫硬膜囊约为1/2。腰椎间盘CT（本院2013-2-4，29080）腰4-5椎间盘向右后突出约8mm左右明显压迫硬膜囊及腰5神经根。

入院诊断: 中医诊断：腰痛病（血瘀证）；西医诊断：腰椎间盘突出症

治疗方案：

1、中医骨伤科护理常规，二级护理，普通饮食，按腰痛病诊疗常规。

2、瘀血为实，中医治则“实则泻之”。以“活血化瘀，通络止痛”为治法。方用“通督活络汤”加减口服。

3、完善相关检查。

4、择日在微创治疗室行余氏腰椎间盘化核通络补肾疗法（L4-5椎间盘经皮胶原酶溶解+椎间孔神经阻滞术）

治疗经过及病情记录：

患者于2013年2月4日下午16：30行余氏腰椎间盘化核通络补肾疗法

操作记录如下：患者在微创治疗室行余氏腰椎间盘化核通络补肾疗法（4-5椎间盘经皮胶原酶溶解+椎间孔神经阻滞术）患者取左侧卧位，腹部垫枕，在透视下确认腰4-5椎间隙，并用龙胆紫做好标识。常规消毒铺巾，戴无菌手套后，用7号长针头在L4-5棘突正中旁开8cm处，髂脊上缘处进针，倾斜60度穿入，针尖位于侧位L5椎间盘后缘，正位L4-5右侧小关节内，回抽无血及脑脊液后，注入胶原酶1200U，患者无诉特殊不适。术者先在L4-5棘突正中旁开7cm处，髂脊上缘处进针，选用7号长约12cm穿刺针，倾斜60度穿入，针尖位于侧位L5椎体后缘，正位L4-5左侧小关节内侧，回抽无液体，注入曲氨奈德50mg+2%利多卡因5ml+注射用水20 ml+维生素B12 2ml，拔出针头，包扎针眼，术毕，患者未诉明显不适。术后患者安返病房，嘱其卧床休息。

患者2013-02-05查房

患者第二天诉腰背部针眼疼痛不适，右臀及右小腿后侧麻痛明显缓解，无发热，纳寐正常，二便调。专科情况：脊柱居中，腰生理曲度变直，腰椎前屈70°，后伸10°，腰4-5右脊旁压痛，右梨状肌轻压痛，梨状肌紧张试验阴性，双下肢直腿抬高试验70度阴性，加强征阴性，双4字试验阴性，双屈膝屈髋试验阴性，双膝腱反射正常，右跟腱反射（-），右下肢伸拇及伸趾肌力4级，余双下肢肌力及感觉正常，双巴氏征阴性，压颈试验阴性。患者经微创手术治疗后，目前症状有明显减轻，治疗上予配合局部烫熨、针灸等外治。

患者2013-02-06余庆阳主任查房患者诉腰背部针眼疼痛不适，右臀及右小腿后侧麻痛明显缓解，无发热，纳寐正常，二便调。查体大致同前。余庆阳主任医师看过病人后认为示：经治疗后，目前患者右臀及右小腿后侧麻痛明显缓解，手术效果明显，目前治疗上继续予配合局部针灸、烫熨等治疗，并指导患者进行积极功能训练。病情再观。

患者2013-02-07出院

出院病情经治疗后，目前患者右臀部及右小腿后外侧麻痛消失，患者要求出院，经请示上级医师后，予办理出院手续。

出院后嘱患者卧床休息一个月，配合中药或中成药补肾壮腰治疗，经电话联系疼痛一直未再发。

患者于2013年9月22日电话联系回院复查

患者出院后疼痛基本消失，生活正常，目前已化核通络补肾疗法术后7个月余，患者认为疗效佳。查患者脊柱居中，腰生理曲度变直，腰椎前屈9°，后伸3°，腰4-5右脊旁压痛，右梨状肌轻压痛，梨状肌紧张试验阴性，双下肢直腿抬高试验90度阴性，加强征阴性，双4字试验阴性，双屈膝屈髋试验阴性，双膝腱反射正常，跟腱反射（+），双下肢肌力及感觉正常，双巴氏征阴性，压颈试验阴性。

复查CT（1000179）腰4-5间隙较前狭窄，对比原4-5椎间盘突出已完全吸收消失，硬膜囊及腰5神经根均显示清晰。

【按】腰椎间盘突出症是临床常见病，余庆阳老师毕生大部份精力致力于研究腰椎间盘病，在治疗腰椎间盘突出症方法中较早应用了椎间盘微创治疗技术，经过几十年临床经验总结目前“化核、通络、补肾”疗法是余老微创治疗腰椎间盘突出一个核心方法。本患者先经过外院权威骨科医院诊治，突出特巨大，达手术开刀要求，患者拒绝，并经过多次保守治疗效果欠佳，后于我科在余老“化核、通络、补肾”疗法治疗下，患者局麻下，未缝一针一线，经过微创胶原酶化核彻底消失患者突出椎间盘，达到解除神经根机械压迫和化学炎症刺激，化核后患者常诉腰酸软无力，不能久坐，余老认为络脉痹阻，经筋不通，肝肾不足，骨骼筋肉失养，而后通过“通络、补肾”主要可采用内服中药汤剂、中成药等患者症状消失。

【指导老师批阅意见】

所谓“化核、通络、补肾”疗法，是在腰椎间盘突出症临床治疗中，不断遇到难点问题，不断加以攻克，反复实践总结出的一种序贯疗法。

1990年前后，应用规范的保守疗法治疗腰椎间盘突出症中，经常见到部分腰椎间盘突出症的压力特大，疼痛特重，直腿抬高试验度数很低，疼痛在短期内无法快速缓解。如何在不施行切开手术的情况下，减轻椎间盘突出的压力？后来终于有经皮切吸和胶原酶、激光、等离子等微创方法，于是1994年开始应用微创疗法，达到了快速让突出髓核变小、压力降低，症状较快得到缓解，这种通过椎间盘减压，缩小突出物，减轻神经根炎症，达到减轻或解除神经根机械压迫和化学炎症刺激，称之为“化核”。

经“化核”后，由于不通快速变畅通，通则不痛，病人疼痛迅速缓解。但是，几天后，不同的问题接着产生。由于手术后部分病人椎间盘出现炎症反应，仍有较明显的腰痛。部份病人术前椎间孔外的软组织劳损并发症未同时解决，仍存在臀腿痛。部分病人腰痛消失了，但椎间盘减压后造成暂时的应力失衡，病人感到腰软难以支撑上身。也有部分病人长期腰腿痛导致腰肌无力等现象恢复较慢。因此，临床取效快慢不一。经仔细分析病情，认识到术后椎内外存在炎症现象仍属于经筋痹阻，脉络不通，还需治以“通络”。腰软和腰肌无力为肝肾不足，骨骼筋肉失养，则应给予“补肾”。再则，腰椎间盘病即“腰痛，十有八九为肾虚”，肾虚是内因，本虚是根本，其它是标。

由此，设计“化核、通络、补肾”疗法。在临床应用中，早“化核”，症状缓解快，紧接“通络”。如“化核”是一种机械性手段达到减压而止痛，相当于是机械性的“通络”，那么，下一步就是进入到化学性的“通络”，通过药物、手法、针灸、针刀、烫熨等方法舒筋通络、蠲痹益肾。如此，标证渐少，本虚日渐突出，接着以给予“补肾”疗法。除了应用壮腰补肾、益肾填精之中药和食物，还从手法、生活起居健康工作指导、练功导引等方式持续“补肾”。