余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗关节脱位

大病专治王医师 • 2022年7月7日 pm4:19 • • 阅读 268

患者姓名：陈某某性别：男年龄：78岁职业：退休

就诊日期：2017年04月03日发病节气：春分

主诉：摔伤右肩关节疼痛伴活动受限15天。

现病史：患者缘于15天前摔伤，右肩部受撞击，致右肩部肿痛畸形伴活动受限，无伴昏迷，无伴皮肤破损，患者即就诊于当地诊所，予行外敷药治疗，并自行口服药治疗（具体不详），约换药5-6次，右肩痛伴活动受限无缓解，今患者就诊我科，辰下见右肩部疼痛，活动受限。平素患者纳可，寐安，二便正常，无潮热盗汗，体重无进行性下降。

既往史：有慢性胃炎及脑供血不足病史；否认“冠心病、高血压病、糖尿病”史，否认“肺结核、肝炎”病史，无手术输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

专科查体：右肩关节稍肿胀，右上肢强迫于屈肘位，健手托患肢，右肩前喙突下可触及肱骨头，右肩关节活动受限，右肩前、肩峰、喙突下压痛，关节盂空虚，肩部呈弹性固定，方肩畸形，Dugas氏征阳性，右上肢末梢血运及感觉正常。

辅助检查：右肩正位片：右肩关节前脱位，肱骨头位于喙突下，右肩诸骨未见明显骨折征象。

中医诊断：右肩关节脱位

证候诊断：瘀血阻滞、肩关节前脱位

西医诊断：右肩关节脱位

治则：实则泻之

治法：活血祛瘀，理筋整复

治疗经过：

1、局麻下肩关节手法整复术（外旋上举整复法）

准备步骤：

选用1%盐酸利多卡因10ml，在肩关节腔内及肱骨头周围明显痛点局部浸润麻醉，后作局部轻按摩手法松解3-5分钟。

操作步骤：

患者取卧位，第一助手立于患者健侧，两手环抱固定患者胸肋部，以控制患者复位时的摆动和帮助拔伸。

第二助手一手握患肢上臂下端，另一手握其腕部，然后将伤肢外展约70°、外旋位拔伸牵引，逐渐上举至肩关节外展120°-160°。

术者站在患侧，两拇指置于肱骨头处，余指自然放置于周围，当助手拔伸术者感到肱骨头向外移动时，拇指向上向外推挤肱骨头，可明显感觉到肱骨头有明显滑移感或听到入臼音，即己复位。

复位后常规局部检查及影像检查。复位后触摸肩峰下饱满，“方肩”畸形消失，Dugus氏征阴性，复照x线片示复位成功。

2、敷药固定

局部外敷余氏川黄膏，肩部胸壁绷带固定法，将患侧上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲60°-90°，前臂依附胸前，用纱布棉垫放于腋下和肘内侧，用绷带将上臂固定在胸壁前一周。

3、中药内服余氏地鳖汤加减，处方：地鳖虫、当归、五加皮、续断、骨碎补、山芹根、杨梅根、了哥王、杜仲、川牛膝、桂枝。

4、功能训练

鼓励患者作手腕及手指练功活动，及患肢肘关节屈伸。

二诊（2017-4-10）：患者肿胀较消，换药并继续中药内服及外固定。

三诊（2017-4-17）：复位后14天，去除肩部胸壁绷带固定，但保留三角巾悬吊前臂，开始练习肩关节前屈、后伸活动，开始逐渐做关节各方向主动功能锻炼，配合按摩、推拿、针灸、理疗等以防止肩关节周围组织粘连和挛缩，加快肩关节功能恢复。

按：

肩关节脱位是骨伤科常见病、多发病之一，其占全身关节脱位第一位，手法复位是其主要治疗方法。早在唐·蔺道人《理伤续断方》一书中就有对此描述，该书写道:“凡肩甲骨出，相度如何整，用椅当圈住胁，仍以软衣被盛覃，使一人提定，两人拔伸，却坠下手腕，又着曲着手腕，绢片缚之。”此书中最早提出椅背整复法，此后经元明清发展丰富，肩关节脱位手法复位达十余种，如元代《回回药方》记载春杵整复法、拔伸托入法、拔伸足蹬法、背负肩头掮法；《世医得效方》梯杠杆复位法；明《证治准绳》左右两边拔伸法、恐吓法；清《伤科汇纂》膝顶推拉、声东击西法；《伤科大成》牵引回旋法；《霍孔昭秘传》拘膝拔宽法。

中医手法治疗是骨伤科主要的治疗方法和手段，如《医宗金鉴·正骨心法要旨》“手法者，诚正骨之首务哉”。同时也说何为手法：“夫手法者，谓以两手安呈所伤之筋骨。使乃复于旧也”。手法于骨伤科常用于骨折、脱位、筋伤之病，掌握不好就不能做到手到病除之效，就如肩关节脱位虽是一种常见病，复位之方法也多，但也常见复位失败者，病案中患者也先经本科其它医师先手牵足蹬法等复位一次失败。原因虽有此患者外伤15天，非新鲜性损伤，给复位带来困难，但恐更重要是没有掌握手法复位之技巧。在《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出施行手法不仅要掌握人体正常解剖，还要对损伤和疾病做出正确的诊断。即“识其部位”“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，应用是要“法之所施，患者不知其苦”。临床中常见一些骨伤科医师以为肩关节脱位治疗容易，复位手法过猛、粗暴，不仅脱位没有复位，还加重局部筋肉的损伤，甚至造成关节附近的骨折，应该引以为戒。

【指导老师批阅意见】

中医手法复位治疗肩关节脱位有较好的效果，包括部分陈旧性肩关节脱位，也能得到复位。不同类型的肩关节脱位，肩部肌肉的丰满情况，脱位后的时间等情况都是影响复位成功与否的因素。如果能掌握多种手法复位技术，同时又能正确辨别各种手法的适应证，是成功复位的前题。

当今，麻醉技术较为成熟，不论局部麻醉，或臂丛麻醉，甚至全身麻醉，都适用肩关节脱位的手法复位，麻醉后复位，使得手法复位的技巧显得较为简单，容易掌握和容易重复。

我们应用常规麻醉下，进行肩关节脱位的手法复位。其一，人性化，无痛治疗的当前医疗目的之一。其二，微创化，麻醉下手法复位，明显不需暴力，使得手法复位造成的损伤降低到最小程度。当然还需要技巧，不注意技巧，仍然可能造成医源性损伤。其三，有利于术后肩关节功能的恢复，无复位时，不增加肩关节软组织的损伤，关节粘连将明显减少，功能恢复快。

这就是要坚持中医特色，又要体现中医现代化。