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胡希恕经方医学:(医案)中医药治疗老年发热

对一则发热案例的深刻总结

胡希恕经方医学:(医案)中医药治疗老年发热

按语:吴灿师兄敏学精思,用功勤苦,曾长期主持冯老每周医案在线学习,老师在海南学术指导期间,亦积极组织跟诊学习讨论等,深得六经辨证之心法。本例发热案总结,正反对比,深刻入微,彰显了经方辨证的思路与规范所在。其诊余自省的精神也是特别值得我们学习的。

六经虽同,方证不同,失败教训,不得不记!

符某,男,71岁

病案号:901879220

初诊:2016-10-30 08:54:04 

发热3天,最高38.0°C,曾在卫生室静滴2天(具体不详)。刻下症见:现发热37.4°C,口干渴,饮水不解渴,咽干无咽痛,无汗恶寒,嗳气无反酸,头昏干呕,偶咳嗽,腹胀,矢气,腰痛,无胸闷,无胸痛,纳差,大便稀溏,日1-2次,尿黄,舌淡红,白苔罩黄根腻,脉略数。

双肺呼吸音清,无干湿性啰音。自诉昨日双下肢轻度浮肿,现无。

辨证:三阳合病夹饮

处方:小柴胡汤合麻杏石甘汤加味

柴胡25g   黄芩10g   半夏15g   党参15g   

炙甘草5g   石膏45g   麻黄15g   薏苡仁30g  

苦杏仁10g   苍术10g   陈皮30g   生姜3片  大枣5枚

共两剂 水煎两次,合并煎液,分四次服,每间隔2小时服药一次,日一剂。 

二诊(2016-10-31 16:48:05): 体温波动在37.1-37.5°C,现37.4°C,仍口干渴,不苦,稍恶风寒,干呕缓解,腹胀纳差,双下肢乏力,头昏重,无明显咳嗽,夜尿频,5-6次,纳差乏力,大便稍干,舌淡红,白苔根腻较厚,脉缓。  

辨证:三阳合病夹饮

处方:小柴胡汤合五苓散

柴胡25g   黄芩10g   半夏15g   党参15g   

炙甘草5g   茯苓15g  猪苓10g   泽泻15g   

白术30g   桂枝10g   生姜3片  大枣5枚 

共两剂   水煎两次,合并煎液, 分四次口服,日一剂。

11月1日上午请黄守林副院长诊治,行相关检查后,考虑上感,未用西药,建议继续口服中药治疗。

三诊(2016-11-3  11:01:45):1号服药下午热退,2号体温正常。现干咳,稍口干,夜间干咳明显,微汗出,盗汗,纳可,失眠多梦,大便稀溏,日3次,舌淡胖,白苔根腻,脉缓。

辨证:太阳阳明合病夹饮

处方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤加味

用药情况:(全成分颗粒冲剂)

桂枝颗粒8g  炙甘草颗粒5g  生龙骨颗粒15g  生牡蛎颗粒15g

法半夏颗粒15g  厚朴颗粒10g  炒紫苏子颗粒15g  茯苓颗粒25g   

生姜颗粒15g  桔梗颗粒15g  炒苦杏仁颗粒10g  生薏苡仁颗粒30g  

苍术颗粒10g  陈皮颗粒30g   

共三剂 用法:一天两次 每次1/2剂,开水冲服,bid。

回访:服药后咳嗽逐渐缓解,故未再复诊。

辨证分析:

辨六经:发热,无汗恶风,腰痛,乃太阳表证;咽干、头昏干呕,纳差,考虑少阳病;口干渴,饮水不解渴,尿黄,考虑阳明里热;咳嗽,腹胀,大便稀溏,考虑兼夹水饮内停,故六经辨证为太阳少阳阳明合病夹饮。

辨方证:首诊考虑“三阳合病治从少阳”,同时认为太阳表邪及阳明里热均明显,故合用麻杏石甘汤解表清热,加苍术陈皮健脾祛痰。但是,从治疗效果来看,首诊辨方证不够恰当!二诊时,患者症状基本同前,故辨六经仍为三阳合病夹饮,但这次有一个非常重要的症状“夜尿频,5-6次”,考虑微热消渴、小便不利是非常典型的五苓散方证,因此处方予小柴胡汤合五苓散,服药半剂即小便自利,热渐退。三诊,咳嗽,微汗出,盗汗等,考虑太阳阳明合病夹饮,予桂甘龙牡汤合半夏厚朴汤加味,经治疗后,愈!

心路省察: 本案首诊当予柴胡五苓汤,但误投小柴胡汤合麻杏石甘汤,方证不对,低热不退,再诊变方,热退身凉。由于存在无汗恶寒宜用麻黄类方的先入观,没有注意收集小便情况,本来应该用五苓散解表利饮,而反用麻杏发汗更伤津液,这是不折不扣的失误!此案教训:

1、先辨六经继辨方证,是中医学整体观具体实践过程,因为遗漏或者忽视某一症状,将直接导致方证的错误;

2、临床不可心有成见,必须严格根据临床症状仔细辨证;

3、出现口干渴时,必须注意小便的问题,胡冯经方医学体系认为五苓散为太阳阳明太阴合病,水饮代谢异常,废水不得排出,新水不能吸收,出现微热消渴,小便不利。

本患者是我在门诊中药退烧年龄最大者,其既往感冒发热,皆以西医治疗,从未中药治疗,此次在其女极力要求下予中药汤剂治疗。治疗过程有惊无险,医者仁心,反省,再反省!!

胡希恕经方医学:(医案)中医药治疗老年发热
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