余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗右股骨粗隆间骨折

患者姓名：朱某某性别：女年龄：85岁

就诊日期：2013年06月20日发病节气：芒种

主诉：摔倒致右髋疼痛、活动受限1天。

现病史：患者自诉1天前在家中不慎跌倒，伤后出现右髋部疼痛，肿胀，活动受限，不能站立及行走，伤时神清，无昏迷，无心悸、气促，无恶心呕吐，无腰背部疼痛，无腹部疼痛，无二便失禁等不适。伤后患者就诊于“漳平市医院”，拍片提示：右股骨粗隆间骨折，未予特殊处理，为进一步治疗，今日就诊我院，门诊医师予体检及拍片后拟“中医诊断：右股骨粗隆间骨折（顺粗隆间骨折瘀血阻滞）；西医诊断：右股骨粗隆间骨折”收住入院。辰下症：右髋疼痛，疼痛呈刺痛性质，右髋活动受限，不能站立及行走。

既往史：发现“高血压病”病史10年，平素有规则口服降压药，血压控制不详；发现“糖尿病”病史1年，平素有口服降糖药，血糖控制不详，否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认中毒、输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

专科查体：卧床体位，右下肢外旋短缩畸形，短缩约为2㎝，右髋部及右大腿上段肿胀明显，未见明显青紫瘀斑，大粗隆处局部叩痛，右下肢纵向叩痛明显，右髋关节活动受限，右膝踝关节活动正常，右足背动脉搏动存在，右下肢肢端感觉血运正常。

辅助检查：X线（龙岩市医院 2013-06-20）示：右股骨粗隆间骨折，骨折线从股骨大转子斜向内下劈裂至右股骨小转子，远折端向外上移位，小转子劈裂，并向内侧游离，颈干角变小，约125度，骨盆诸骨呈骨质疏松改变。

中医诊断: 1.右股骨粗隆间骨折2.消渴3.骨痿

证候诊断：顺粗隆间骨折瘀血阻滞

西医诊断：1. 右股骨粗隆间骨折2.高血压病3.糖尿病4、骨质疏松症

诊疗计划：

1.中医骨伤科护理常规二级护理，糖尿病饮食，低盐饮食，卧床休息，陪护一人。

2.完善入院常规检查，如三大常规、生化全套，凝血四项，心电图，胸片等。

3.瘀血阻滞为实，根据中医“急则治其标、实则泻之”的治则，采用“活血化瘀、通络止痛”为治法，予大七厘片口服。

①以动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作为治则，即刻在局麻下行左胫骨结节骨牵引制动，牵引重量为7Kg，观察患肢末梢血运及感觉运动情况。

②静滴舒血宁活血化瘀，参麦益气养阴等治疗。

微创PFNA内固定手术方法：

入院后经全身调整、内科会诊处理，做好术前准备于2013-07-08在麻醉下行“右股骨粗隆间骨折闭合复位经皮PFNA内固定术。

1.麻醉起效后，病人迎卧于骨科牵引床上，健侧肢体固定在外展中立位，患肢臀部垫高约20度，骨科牵引床的足部固定在伸直位。患肢尽量内收以使大转子突出。C臂透视见骨折端对线对位良好。

2.术区常规消毒铺巾，从股骨大转子顶点向近端切开皮肤4cm的切口，切开皮肤皮下组织，及深筋膜，钝性分开臀中肌,触及大粗隆顶点,选择大粗隆顶点为进钉点,用尖锥开口，插入导针，c臂透视见入钉点正确，导针位于髓腔内，骨锥扩大导针入口，并以此为入钉点，用髓腔扩大器逐步扩大入钉点，取11×200 mmPFN与插入手柄相连接，沿导针从入钉点插入髓内钉，致尾端与入钉点骨质相平，经透视见骨折位线良好，髓内钉在位，插入深度与长度适宜，在插入手柄上安装瞄准器及三唯定位杆，于股骨近端外侧取一长约3cm 的皮肤切口，钝性分离后将套桶顶至骨皮质，经套桶钻骨孔，测深，C臂机监视下击入85mm螺旋刀至股骨头下1 cm，锁紧螺旋刀。安装远端瞄准器及定位杆，依上法，在股骨远端拧入一枚长为30mm的锁钉。经再次透视骨折端位线良好，内固定在位，长短适宜，拆除插入手柄，在尾端拧入一枚螺帽。术毕，逐层缝合切口。

3.术中麻醉效果良好，出血量少，术后安返病房，予抗炎补液等治疗。

术后处理：

1、术后予补液、预防感染、活血化瘀及促进骨折愈合等治疗

2、术后复查X线示：骨折端对线对位良好。

3、术后9天术口愈合拆线

4、术后患者恢复良好，术后二天可起坐。

复诊（2013年07月20日）：患者精神好，可双拐下地，全身情况正常，骨折内固定牢固定。

按：

股骨粗隆间骨折是目前常见骨折，且常发生于高龄患者，随着社会老龄化的发展.我们将面临越来越多的高龄高危股骨粗降间骨折的病人.由于股骨粗隆间骨折局部解剖特点局部血运良好.骨折愈合率较高.但传统中医保守治疗是牵引下长期卧床加药物，因高龄患者常合并多种内科疾病，长期卧床容易合并多种致命并发症，如何提高老年股骨粗隆骨折患者生活质量及降低病死率成为治疗重点。本法采用经皮微创PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术操作简单、创伤小、出血少.缩短手术时间，同时现代研究认为PFNA钉是一种新的髓内固定器械.由PFNA主钉、螺旋刀片、远端锁定和锁紧螺帽组成.具有以下特点(1)主钉特别设计有5度外偏角.手术时能够顺畅从大粗降顶部插入.并通过股骨近端髓腔:(2)PFNA螺旋刀片和骨之间具有宽大的接触面.打入螺旋刀片时可以压紧松质骨.提高螺旋刀片在股骨头内锚合力.显著提高了稳定性旋转和塌陷.从而避免切出现象:(3)相对柔韧的尖端设计.使插入更方便.并且避免了骨局部的应力集中:(4)近端单螺旋刀片设计.使手术更简单 ,同时又降低了破坏股骨头血运的风险。因以上特点，PFNA内固定尤其适用于老年股骨粗隆间骨折患者。

【指导老师批阅意见】

我科以微创技术治疗骨折为特色，2008年应用外固定支架治疗股骨粗隆间骨折，大部分病人取得较满意的疗效，除少数针眼感染外，基本上无手术并发症。病人能早期离床活动，减少卧床的护理工作量和心脑血管、呼吸系统、泌尿系统等并发症，优点诸多。但部分病人固定时间较长，受远端固定钉的影响使得膝关节屈曲功能受限。为此，2012年考虚采用股骨近端髓内钉，同样是微创穿钉固定，又能克服外固定支架的缺点，我们选择了改进型防旋股骨近端髓内钉，手术取得成功，减少术后护理工作量，并且缩短术后住院时间。

尽管我科有体外和体内的微创手术方法，保守治疗是否完全废除？保守治疗主要方法是各种方法的下肢牵引，时间8~12周，甚至更长。由此增加医护工作量，如卧床护理、定期观察和处理骨折对位，需经常调整牵引。还有卧床并发症，即所谓的发生呼吸和泌尿系统疾病，甚至褥疮，而且原有的基础疾病如高血压、心脑血管病、糖尿病等可能恶化。

因此，近十年的文献报告，几乎一边倒，全是各种股骨转子间的内固定、人工关节置换等手术。理由是缩短住院时间，减少卧床并发症。

实际上，股骨粗隆骨折绝大多数是老年人，甚至是高龄老人，多数有着不少基础病，因此急诊手术，在一般医院无法实现。因为老年人股骨粗隆间骨折后存在不同程度的贫血、水电解质紊乱，再加上常合并心肌缺血、心律失常、心衰、肺部感染、高血压、糖尿病、长期服用抗凝血药等情况，都需有一段时间的检查和内科治疗，在我科近年病人都需10~14天的卧床等待。

还有术后观察反应和围手术期并发症的治疗也占用了相当一段的卧床时间，如肺炎、心律失常、切口感染、泌尿系统感染、深静脉血栓、切口裂开、尿储留、肺栓塞、关节感染、切口血肿、心衰、心肌梗死、肾衰竭，所占比分别为7.36~0.35%，术后总并发症为19.26(110/571例) [1]。对于高风险病人术后出现的并发症如高氏所报告的一组63例中[2]发性深静脉血栓6例肺部感染8例，切口感染3例，呼吸衰竭3例，心力衰竭1例。这类病人的术后平均住院时间尚未见到这方面的统计资料。

出院后还有各类的手术并发症，甚至再次手术返修内固定，影响着病人离床活动。

总之，目前围手术期卧床时间与保守治疗卧床相比，优势在削弱。

综上所述，应该改正我科对于股骨粗隆间骨折病人消积等待手术的治疗状况。

一、建立新的临床路径

1、所有病人进院后，立即进入保守治疗路径。进行体格检查和基础病的复查和治疗。

2、同时作微创手术的准备工作，并对围手术期的并发症进行及时有效的治疗。

3、如手术条件具备，5~7天手术治疗。如手术条件不成熟，继续有效地保守治疗。

二、保守治疗方案的改正

1、早期牵引以保守治疗的方案执行，引用Russell牵引法，结合正骨手法，力争一周内骨折复位。定期透视复查，做到牵引期间不出现骨折再移位。

2、积极内外用药，认真结合病人体质，辨证用药。

3、制定早、中、后期卧床期间功能训练，保证落实，不走过场。