江门市五邑中医院（医案）：中医如何治疗肠梗阻案_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

江门市五邑中医院（医案）：中医如何治疗肠梗阻案

大病专治王医师 • 2022年5月19日 am9:51 • • 阅读 530

余某，男，85岁，既往有“高血压病、多次中风、窦性心动过缓、肠郁张”病史。

病情简介：患者因“反应迟钝，记忆力下降，行走缓慢5年”于2012年6月21日 09:50入院。5年前中风后出现反应迟钝，行走困难，表呆板，记忆力下降，生活自理能力下降，外出后迷路，曾在我科拟“血管性痴呆”多次住院，予改善脑代谢，康复治疗等治疗后好转出院，出院后症状反复，拟“血管性痴呆”收住入院。入院症见：神清，多忘善误，神思不聚，持筹握算差，言辞贫乏，神情呆滞，表情淡漠，思维反应迟钝，举动不经，偶有头晕昏沉，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，步履蹒跚，举动不灵，生活自理能力下降，偶有咳嗽，咳痰，痰稀白，无气促，无发热，大便秘结，数天一解，排便乏力，舌体偏瘦，质暗红，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细弦。中医诊断：痴呆病（肝肾阴虚，痰瘀阻络）；西医诊断：1 血管性痴呆；2 高血压病2级很高危组；3 脑梗塞后遗症；4 窦性心动过缓。处理：中医以补益肝肾、化痰通络为法；西医予改善脑循环、降压、升高心率、氧疗、增加胃肠动力等。

入院后患者持续大便秘结，难解，考虑老年性便秘，主管医师予促胃肠动力、促排便处理；6月30日患者出现腹胀，中药改予大承气汤通腑泻浊（大黄20g 枳实20g 芒硝15g 厚朴20g，水煎服，分次口服，观察大便情况）。腹胀稍减，但大便未解，逐渐出现腹痛，气促等不适，完善腹部平片考虑肠梗阻，请外科建议完善腹部CT、肠镜检查，禁食，灌肠，胃肠减压；与能量支持、护胃、对症处理；

7月2日17:20 经予胃肠减压、灌肠、中药守方治疗后腹胀好转，但大便仍未解，腹痛。复查腹平片：原“肠梗阻”与前片（2012.7.1）对比，肠管扩张及气液平面大致相仿，其中中腹部见重度肠管扩张似呈咖啡豆样，考虑绞窄性肠梗塞（肠扭转），建议进一步完善CT检查明确诊断。CT：1.考虑结肠不完全性肠梗阻（以积气为主，未见肿块病变，考虑肠道蠕动功能减退所致）2、少量腹水。再次请外科会诊考虑不完全性肠梗阻，建议必要时手术处理。

7月3日请余尚贞医师查房：当时患者神清，精神倦怠，腹胀如鼓，按之可及条状粪块，拒按，伴气促，咳嗽，咯痰，无发热、汗出，舌体偏瘦，质红，有瘀点瘀斑，苔厚，脉弦。诊断：中医诊断：阳明腑实证。西医诊断：肠梗阻。治疗以宣通肺气、峻下热结为法。方用大承气汤+白芍、杏仁（大黄20g 枳实20g 芒硝15g 厚朴20g 白芍30g 苦杏仁12g）。服药三小时后解大量粪便，色黑。

7月4日再查患者精神好转，腹胀减，腹痛缓解，按之软，苔剥脱，脉弦。复查腹平片：原“肠梗阻”治疗后复查，与（2012.07.02）对比，肠管扩张较前明显减轻，气液平面较前变小、减少，提示肠梗阻明显好转，余同前片。处理：考虑患者平素脾胃虚弱，且不愿服中药，予理中丸研末外敷神阙，并艾灸温阳治疗。经治疗后，患者间断有棕黄色烂便，非水样，无白色黏糊状排泄物。

[临证思辨]本案中患者本脾胃虚，脾胃运化失职，腑气不通，食积，日久化热，而成“腑实”之证。初见脘腹胀满（“满”），后见肠中燥粪（“燥”），此时主管医师予大承气汤方通腑泄热，本应获效。但患者只是腹胀稍减，大便未解，并出现咳嗽咯痰增多，气促症状。

余师认为，大承气汤证是《伤寒论》“泻”法中三承气汤证之一，以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。所谓“承气”，因六腑以通为用，胃气以下降为顺。《灵枢·经脉》曰“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，……”余师回顾病史，患者高龄，久病，脏腑之气衰，肺气之宣发肃降功能差，现食积日久化热，腑气不通，则肺气上逆，则咳嗽气促加重，此为因虚致实的过程，当果断“急下”，为何“下之不通”。正如吴鞠通于《温病条辨》中指出“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药……新加黄龙汤主之。喘促不宁，……肺气不降者，宣白承气汤主之。 ……导赤承气汤主之……牛黄承气汤主之……增液承气汤主之”。这是对《伤寒论》下法的发展。余师考虑气促的出现应视为腑气不通，肺气上逆，肺气宣发肃降失常。故治以“开上、通下”之法，原方基础上加用苦杏仁开宣肺气，白芍缓急止痛。实为师“宣白承气汤”之法，急下当药中病即止。患者腑气通后，诸症消，再以“健运中焦”原则善后。

余师认为，临证要理清思路，整理繁复症状，抓准病机。经方运用要学会抓主证，抓病机……等途径外，临床需要灵活变通，达到梅国强国医大师所授之“但师其法，不泥其方”之境界。

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