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江西师承和专长中心 :从理论认识到临证施治,中医怎样辨治抑郁症

抑郁症是当今社会最常见的心理疾病之一,以连续且长期的心情低落为主要临床特征,对患者的日常生活、工作乃至社交都造成了不同程度的负面影响。中医辨治抑郁症,从理论认识到临证施治都具有独特优势。本报4版特约相关中医专家撰文,分享其辨治抑郁症的宝贵经验,以期对临床工作者有所助益。

江西师承和专长中心 :从理论认识到临证施治,中医怎样辨治抑郁症

抑郁症志意辨证论治解析

抑郁障碍是一类具有发作性特点的精神疾病,其核心症状为心境低落、兴趣丧失以及精力缺乏,伴有其他认知、生理以及行为改变。抑郁症是抑郁障碍类疾病中的主要亚型之一,特征为持续至少2周的发作,包括情绪、认知及自主神经系统显著的变化。全球约有3.22亿抑郁症患者,我国抑郁症患病率为6.8%,其中重度抑郁为3.4%,中国抑郁症患病率、发病率女性均高于男性,约为男性的2倍。
中医学无“抑郁症”病名,多将其归属于情志病范畴,临床症状与“郁证”“脏躁”“百合病”“卑惵”等病症相关。初期五志异常本证合证阶段,神魂不足,意郁魄抑;中后期病及形志兼证阶段,或肝郁魄抑,或心脾两虚、神意不足,或心肾阴虚、志不谐神。应分别辨病机、析主证、重舌脉,选择方药穴位,相宜施治。

病因病机

从抑郁症主要表现、伴随症状可以认为,抑郁症属人与社会的失和谐状态,而非外感病(人与自然界的失和谐状态)和内伤病(人自身的失和谐状态),临床论治抑郁症,应根据病证类属及主证,选择相宜辨治法则,所谓各得其法为相宜,对抑郁症采用志意辨证是可能相宜的选择之一。
本病隶属精神、志意、魂魄失调。初起为精神、意志、魂魄禀赋差异的本证,渐及五志异常合证阶段,神魂不足,意郁魄抑;中后期病及形志兼证阶段,或肝郁魄抑,或心脾两虚、神意不足,或心肾阴虚、志不谐神。若调治失宜,病涉脏腑气血,则心身共病。
情志失调,尤其青少年,形体旺盛,志控不足,受认知及排解能力限制,个体世界观可以直接决定其人生的发展,对多数事物有负面认知的消极者,在遇事上多会出现“忧”“悲”的情志,容易七情过极,刺激过于持久,超过机体的调节能力,导致情志失调,尤以悲忧恼怒最易致病,造成抑郁情绪。恼怒伤肝,肝失条达,气失疏泄,而致肝气郁结。气郁日久化火,则为火郁;气滞血瘀则为血郁;谋虑不遂或忧思过度,久郁伤脾,脾失健运,食滞不消而蕴湿、生痰,化热等,则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。体质因素,志意差距,人性百态,受成长环境、性格禀赋等影响,心理强度及抗压程度不尽相同。意志坚强者,遇事不慌,神志不乱,心神稳定,病不得生;意志薄弱者,遇事不决,神志不安,心神慌乱病从其生。意志薄弱者难以承受较高的精神压力,压力过大时,神志就会慌乱失去规律,此时“忧”“悲”等情志乘虚而入,致使人表现出抑郁症状。少年儿童,少阳体质,原本肝旺,或体质素弱,复加情志刺激,肝郁抑脾,饮食渐减,生化泛源,日久必气血不足,心脾失养;郁火暗耗营血,阴虚火旺,心病及肾,而致心肾阴虚。
综上所述,本病性质多属形神共病,临床过程往往以五志异常为先,渐及脏腑气血津液功能及形体改变。病理阶段演变初起为魂魄、意志、精神本证、合证时,选用志意辨证,病及脏腑形体兼证,则脏腑气血津液辨证与志意辨证结合。

辨治要领

从志意辨证角度分析,抑郁症的基本病机是神魂不足、意郁魄抑。

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辨病机

神魂不足:神有广义、狭义之分。广义之神,指人的生命活力,如《素问·上古天真论》:“故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”狭义之神则是各类心理活动的总称。神具有多种表现形式,神为生命的萌芽,参与新陈代谢,具有统御精神动作行为的功能。“神劳则魂魄散,志意乱”,神不足则无以控精驭气、调节心理活动。抑郁症患者呈现持续性心境低落,沉湎于忧郁情绪中无法自控、难以摆脱,甚则出现精力缺乏,均为神不足引起的外显症状。“随神往来者谓之魂”,从魂魄辨证角度分析,魂魄具有先天性、内向性、本能性的特征,以自律性的生理功能、无意识的本能活动为主要内容,魂与怯勇、精神情绪调节有关。魂弱则精神、动作、行为,尤其思维、情感、评价与外界交流并反馈回机体的活动能力发用不力。抑郁症患者神魂俱不足,则表现为情绪低落,感情淡漠,思想消极,思维迟缓,且症状易反复发作。
意郁:“心有所忆谓之意”,意是心意、意识,既与注意记忆思维和推测等心理活动有关,又是思虑、思维的体现,如“脾藏意”“脾在志为思”“脾为谏议之官”,《三因方》:“脾主意与思,意者记所往事,思者兼心之所为也。”同时意是心与身的媒介,心理过程转化为身体活动,须以意为之传送。意郁,肝气不疏,则出现心境抑郁、情绪不畅;脾气被郁,脾失健运,则有忧愁多思、食欲异常、便秘等症状。意郁则精神行为指向性、选择性以及注意、记忆、臆度推测的广度均受到抑制,典型表现为兴趣减退、思维迟缓、联想困难,认知过程改变表现为注意力难于持久和记忆困难。
魄抑:“随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄。”魂与魄共同组成中医学生命体动作行为的营镇装置,二者均为与生俱来,基于形气且与形体功能强弱有密切关系。相对而言,魄属阴神,属形体,“静以镇形谓之魄”,如“体魄”之说,是较低级的神经精神活动,如非条件反射动作、冷热痛痒等感知觉,魄抑则精神、动作、行为,尤其感觉、运动、反射等功能驭收不利,可见言语、动作减少,嗜睡、性欲减退等,抑郁症患者通过自杀意念或自伤行为,损伤形体,以解除魄抑。

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析主证

抑郁症主症为心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感,辨证围绕五志偏禀相对盛衰的神魂不足、意郁魄抑本证合证为主。
心境低落:心情、情绪抑郁,思想消极,精神衰弱,责之肝魂不足、脾意抑郁,依据魂证辨证,为思维、想象、评价、决断、情感与外界交流并反馈回机体的能力不足;心境低落呈持续性,沉湎于忧郁情绪中无法自控、难以摆脱,均为神不足,不能控精驭气,继而不能正常调节心理活动所引起的外显症状。
兴趣和愉悦感丧失:“意者,心之所发。”从志意论,志是人心之主,而意是欲有所为。意是以人的意念、欲望为基础的,如王夫之所言“己所不欲,意不自生”,抑郁症患者不仅对曾经感兴趣的事或物失去兴趣,还表现出对周遭事物普遍性兴趣减退,愉悦、欣快的情感体验减少甚至丧失,责之意欲被郁、不能发用。
精力不济或疲劳感:一方面,抑郁症患者精神不振,神疲困顿,同时精神集中力下降,注意力持久度降低,责之神气衰弱、心神不振、心脾两虚;另一方面若出现躯体乏力、常感疲劳、气短或动作迟缓,是因肺魄因神不足、意郁而被抑。抑郁症患者一般无定向及记忆智能障碍,故意无损、精无亏;无病理征及其他脑损害证据,故无精形经髓损害,结合“并精而出入者谓之魄”,《医述·卷一》“精足则生魄,魄为阴神”,可知魄抑实则为魄以精养形的功能和魄协神驭气的作用被抑制,进而出现形气渐衰的外在表现。

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重舌脉

抑郁症患者舌质淡红苔薄白,脉左关弦而不畅者,提示肝郁气滞;舌质红苔黄剥脱,脉左关弦数而躁者,提示肝郁化火;舌质淡、舌体胖大且边有齿痕、苔薄白,脉双关沉细而弱者, 常提示心脾两虚;舌质淡苔白,或滑腻或黄腻,左寸关脉弦细或弦滑,提示心虚胆怯,痰火内郁;舌淡红形小苔薄白或类剥,脉左尺沉弱或弦细者,提示肾精气虚;舌红少苔,脉左尺虚数或左寸细数者,提示心肾不交;舌淡白形胖或有齿痕苔润,脉右尺沉细或沉迟者,常提示肾阳虚;舌红形瘦苔少,脉左尺细而数者,常提示肾阴虚。左寸神脉弱,左关魂脉弱,右关意脉拘束,右寸魄脉小而不及,提示神魂不足、意郁魄抑。

治则治法

本病辨证,须把握患者主证,辨别病理阶段、类属,其次结合患者兼证、发病经过,审证求因。明辨志意魂魄精神何者失常,分清虚实,位在何脏,辨析气、血、阴、阳虚之所在;实证以气郁居多,可夹痰、化火。治疗大法则以论裁志意、补虚泻实、减轻抑郁发作为主。

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选方用药

初期五志异常本证合证阶段:神魂不足、意郁魄抑:心境低落,情绪抑郁,思想消极,悲伤沮丧,持续且反复发作,伴有兴趣或愉悦感减退,甚则有自伤或自杀倾向。精力不济,神疲乏力,可兼见食欲异常,睡眠障碍,舌淡白形常偏小,苔白根略厚,脉左寸、关脉弱,右关脉拘束,右寸脉小而不及。治宜强神魂、舒意郁、解魄抑,方选强魂舒意散加减(苍术、巴戟天、黄芪、半夏、桂枝、当归等)。
中后期病及形志兼证阶段:①肝脾气滞、意郁魂弱:以“疏、行”为主,兼以调魂养魂。选择肝经气分药,切忌过燥生火。若抑郁,情绪低落,善怒易哭,郁郁寡欢,喜叹息者,可选用柴胡、枳壳、薄荷疏肝气,茯苓、木香、北沙参安肝魂、舒脾意;胸闷不舒,胁腹胀痛,选用佛手、郁金。②心脾两虚,神意不足:以“补、养”为先,兼以舒意养神。选择甘温之品。若抑郁反复发作,心悸怔忡,善悲欲哭,面色苍白无华,少动懒言,神思恍惚,疲倦乏力,不思饮食,便溏者,可选用白术、茯神、黄芪、当归、炙甘草补益心脾,柴胡、木香舒意,龙眼肉、远志、柏子仁养神安神;失眠多梦,加百合、炒枣仁安神魂。③肾阴虚弱,志不谐神:以“滋、潜”为要,兼以养精调神,选择滋肾潜收之剂。若抑郁日久,精神不振,善恐易惊,惊悸不安,腰膝酸软,头晕耳鸣,失眠健忘者,可选用生地黄、龟板、天冬、白芍、当归滋养肾阴。山萸肉、女贞子、麦冬养精,远志、柏子仁养神;心烦失眠,加莲子心、琥珀清心安神。④痰火内郁,神虚魂怯:则“养、化”结合,虚则补之,实则清化,兼以安养神魂。若抑郁善悲,心意烦乱,坐卧不安,梦中惊悸,自汗盗汗者,益气养心选择人参、地黄、五味子、甘草、大枣,化痰选择半夏、枳实、陈皮,佐以桑椹、茯神、桑白皮安神魂。⑤脾肾阳虚,志消意郁:重在“温、补”,兼以增志调意。柔剂阳药,热而不燥。若抑郁持续,意志消沉,思虑多疑,嗜卧肢凉、乏力,纳差、腹胀,溏泄,腰膝酸软,动则头晕头痛者,选择人参、山萸肉、苍术、白术、干姜、五味子温补脾肾,熟地黄、巴戟天、茯神、石菖蒲、远志增志调意。

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穴位治疗

参考穴位可选神门、魂门、意舍、魄户。从病机考虑,治以补神门、魂门,分推意舍,推揉魄户。具体操作步骤:选用指揉法或掌揉法合左右旋转补泻法。补神门、魂门,拇指顺时针按揉;分推意舍,用两手拇指桡侧或指腹,自意舍穴向两旁做分向推动;推揉魄户,沿着膀胱经方向上下拇指平推。每次15~20分钟,以达到强神魂、舒意郁、解魄抑的作用。

目前,中医外治法治疗抑郁症越来越受患者及家属认可。本文介绍临证常用的四种治疗抑郁症的中医外治法,以供参考。

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穴位贴敷

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中药穴位贴敷疗法具有易学易用、对人体刺激性小、无毒副作用、易被患者接受等特点,其在疾病预防中具有明显优势,易于提高儿童青少年的依从性。针对青少年抑郁障碍患者,穴位贴敷可以有效缓解焦虑和抑郁症状,改善睡眠质量,提高生活质量。
将黄连、黄芩和黄柏为主的配方研磨制成药粉,配以生姜汁,早上于间始、大陵、太渊、列缺、内关、神门等穴位敷贴药剂;睡前于水突、人迎、气舍、缺盆、天突、颈臂等穴位敷贴药剂。治疗后情感症状、生理症状、社会功能、躯体疼痛明显改善。
该疗法的作用原理是刺激间始、大陵等穴位,起到清心安神、燥湿生气、疏肝理气、宁心安神的作用;水突穴、人迎穴、气舍穴等穴位可调理阴阳、镇静安神。贴敷药方中药物有效成分可以通过皮肤进入机体脉络体系,延经络作用于心肝肾脏腑,平衡阴阳。此外通过对穴位的刺激作用,激发患者机体内的体液-神经-内分泌系统,调节影响精神及睡眠的神经递质,达到疏通经络、平衡阴阳、滋养脾肺肾的目的,改善患者的精神状态及睡眠质量。配合不同的中药组方,穴位贴敷疗法所起作用也不尽相同。

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中医芳香疗法

中医芳香疗法是指遵循中医辨证治疗原则,合理配伍芳香类药物,在香薰、按摩、滴药、香枕、香烛等方式方法灵活运用下缓解患者情绪,放松患者身心。其方法众多,根据作用位置可分为三大类型:一是嗅觉刺激,即将香气性味药物制成香薰、香袋、香烛等形式,通过嗅觉吸入作用于人体脏腑功能、经络气机等,从而治疗疾病;其二触觉刺激,即将香气性味药物制成精油、香枕、香膏等形式,通过皮肤渗透影响局部或全身,或联合针灸、推拿等疗法,调理气血、经络、腑脏等,从而实现疾病有效预防和治疗;其三口服疗法,即将香气性味药物制成精油联合处方药物口服进行预防和治疗。目前已被广泛用于治疗睡眠障碍、情绪障碍、呼吸系统疾病、心脑血管疾病、皮肤病等。
中医芳香疗法治疗青少年抑郁症伴失眠的研究表明,中医芳香疗法通过芳香药物刺激嗅觉对青少年抑郁症伴失眠有治疗效果。

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针灸疗法

从20世纪50年代开始,针灸逐渐应用于精神疾病的治疗,随着电针疗法逐步取代传统手工捻针,其应用得到了更广泛发展。在临床中,针灸治疗多与药物治疗、心理治疗等其他治疗方式一起运用,协同改善情绪障碍。通过对近十年国内外针灸治疗抑郁症选穴规律的分析发现,百会、太冲、内关、印堂、神门为针灸治疗抑郁症的主要腧穴。针灸治疗抑郁症主要通过多靶点、多途径来发挥作用,具有安全性高、毒副作用小、依赖性低、费用低等独特优势,因此越来越受青少年抑郁障碍患者的欢迎。

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耳穴压豆法

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耳穴压豆法是将中药王不留行籽等用小块胶布固定在耳部特定反应点上,持续刺激耳部穴位,进而影响相应脏腑组织功能的外治法。中医认为,耳廓外连躯体,内连脏腑,脏腑经络与耳穴密切相关。脏腑经络的失调反应于耳,发病时耳廓相应部位可出现压痛点、敏感点,临床上即是通过刺激这些穴位来治疗抑郁症。贴压神门穴可镇静安神,因此该穴是治疗抑郁症常用穴位。

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