南京大经中医：名中医邢斌治咳经验分享

医生介绍：

各位同仁，我很高兴能与大家分享我治疗顽固性咳嗽的经验。

中国有句古话，叫“只可意会不可言传”。有些人把这句话也用在我们中医学里，认为我们中医的经验也是“只可意会不可言传”的。

这句话有没有道理呢？应该说很有道理。比如，有两道点心，都很好吃，都是甜的，但它们肯定有区别啊。我的嘴巴是知道两者区别的，但现在让我用语言表达出来，确实很难。

但是理性的东西则不是这样，特别是我们用理性构建的东西，当然是能够用语言表达出来的，只要我们的思路足够清晰。也就是说，我认为中医治病的经验并非“只可意会不可言传”的，如果医生足够清晰地知道自己的经验和知识，那么他们就完全可以用语言来讲清楚。所以，今天我就想挑战一下“只可意会不可言传”这句古话，来把我治疗顽固性咳嗽的经验完整的表达出来，提供给大家，帮助我们更好地传承和发展中医。

最近几个月，同仁们特别关注咳嗽这个病症。因为，去年12月份的新冠疫情中，许许多多人出现了发热和咳嗽等症状，辨治咳嗽就成为中医同仁们的一个临床问题。

在今年的2月3日，中医书友会公众号推荐了我以前写的一篇文章，介绍了我治疗感冒后咽痒咳嗽的经验，里面有我常用的方子玄参利咽汤。2月13日，另一家公众号也推荐了我的方子，并称之为”老中医邢斌创立的小妙方”。

其实，我创立这个方子的时候只有三十多岁，当然现在也不算老。然而，这个方子在临床实践中被证明非常有效，甚至可以治疗长达7、8年的顽固性咳嗽。不仅这个方子，我还有其他的经验，是一个完整的系统，这些经验不仅仅我用下来有效，我通过各种渠道获知，其他的医生也在用我的一些已经公开的经验，也取得了很好效果。因此，我对自己的治疗经验很有信心，所以和大经中医合作，来做一个人工智能的诊疗系统，把我的经验体系化，希望更完善地让更多的人从中受益。

在临床实践中，我们通过辅助诊断系统来验证经验的有效性，并希望能够在更广泛的层面上使用这些经验，帮助大家取得更好的治疗效果。

现实当中治咳是什么样子的？我们的教材和指南是什么样的，大家都知道。现在我举一个老中医治疗咳嗽的经验，他是这样分型的：

热痰：痰色黄或黄白或绿，质粘稠呈脓状或痰中有血丝。症见咳嗽气粗，口干，腹满，大便干，小便赤。舌质红，苔黄或白而燥。脉弦滑而数。

燥痰：少痰或无痰，不易咯出，色白或青或灰白色。症见干咳气促，口鼻咽干燥，或口渴欲饮，大便干，小便赤。舌质红而少津，少苔或无苔。脉细弦或数。

寒痰：痰量多，色白或清，呈泡沫状。症见咳嗽气短，动则喘甚，喜热饮，小便清白。舌质正常或胖淡，苔薄白滑润。脉沉紧或细缓无力。

湿痰：痰色灰白或稀或稠，易于咯出。症见咳嗽、气喘或气短，口淡发粘，胸脘满闷，肢体困重，大便不爽。舌质胖嫩，苔白。脉濡滑。

诸位，读后有何感想？最大的问题是：闭门造车，脱离实际，痰与全身症状硬性连在一起，但是临床当中真的是这样的吗？实际上并不是这样的，所以这个是一种脱离实际的描述。

为此，我总结了一些方法供大家参考，这些方法有三个主要特点：

一：发现了一些辨证的关键点。

二：发现了证候相兼及其治疗。

三：筛选和研制了一些特效方。

我前文提到：我的方法其中一个特点就是发现了辨证的关键点。

有一句话叫：你不知道你不知道。

因为你不知道，所以你不可能从这个角度去问。所以说这些关键点要如果能够知道的话，那么就解决问题了，所以现在我要告诉大家这些关键点：治疗首先要辨咽、辨痰。

典型的咽燥咳嗽：即咽痒则咳，无痰，或很少的痰，选用自拟玄参利咽汤。

典型的燥痰咳嗽：即痰少，很难咯出，以致咳声连连，把痰咯出方舒，选用清燥救肺汤或玄参润痰汤。

典型的寒痰咳嗽：即痰多易咯，色白清稀，多伴畏寒或仅背部畏寒，或感觉一凉就咳，选用小青龙汤。

典型的热痰咳嗽：即黄脓痰多，一般咽并不痒，选用和解清化方，可以合黛蛤散，也可以不合。和解清化方是上海黄吉赓教授经验方，由柴胡、黄芩、金银花、连翘、冬瓜子、桃仁、芦根、米仁等组成（严格的说，是我新订的和解清化方）。其中柴胡、黄芩、银花、连翘剂量较大，一般都用30g以上，黄老用治支气管扩张等肺部感染性疾病有很好效果。

在1997年暑假，我曾跟随黄老抄方学习。据黄老所说，他早年在病房最多曾用柴胡、黄芩至各100g，但在我抄方期间，没有见到很严重的肺部感染患者，仅见1位轻症支扩患者，用此方确有效验。在我的临床实践中，我通常会选用此方来治疗热痰咳嗽，疗效颇佳。

对于典型的湿痰咳嗽：即咽喉不适感，患者的表述不是太清楚，有时也说是一口痰粘在上面，但是容易吐出来的，或者也说是咽痒。我最近发现还有一个特征是讲话会咳嗽，或伴口腻，舌苔白腻，这时我会选用半夏厚朴汤。（我也不断在进步）

在治疗咳嗽或伴随咳嗽的一些特殊症状以及某些特殊类型时，我们需要仔细辨析病情，以选择合适的方剂和药物。例如，如果患者有咳嗽气往上冲感，我会使用苏子、枇杷叶等药物，即缪希雍降气法；如果咳嗽感在咽喉以下、胸膈处不适，我会选用凉膈散之山栀、黄芩、连翘等药。

对于剧咳、顽咳等病情严重的患者，我们还可以参考一些经验，例如使用芍药甘草汤缓急，或者参考江尔逊先生的经验，使用金沸草散。江老门人余国俊先生认为，金沸草散的关键性药物是金沸草（今人多用旋覆花）、白芍、甘草3味药。旋覆花肃肺降气、豁痰蠲饮，病人服后往往有胸膈滞气下降之感，白芍配甘草能滋养肺津、舒缓肺气。

剧咳、顽咳、久咳者，还可伍用镇咳、敛咳之品，包括姜春华先生的截咳方（百部、南天竹子、天浆壳、马勃），以及腊梅花、乌梅、诃子等品。

以上，可以与“辨咽、辨痰”相兼。以上辨治方法主要针对患者的局部表现为主，患者的全身表现当不明显。

如果患者的全身表现明显，则应比较、权衡局部与全身表现，再作出判断。这一点也很重要，揭示出局部与整体未必是统一的。多数情况下，治咳更应抓局部。

最后要说的一些咳嗽，见症复杂多端，既像此，又像彼，但似乎又不是此，也不是彼，所以也可以称为不典型的咳嗽。其本质是，既是此，又是彼，实际上是证候相兼，此+彼就对了。

比如，咽燥咳嗽之痰，应为无痰，或有极少的痰，或易咯，或难咯。若难咯，尚宜加入利咽化痰之品，即转向玄参润痰汤意。这就是一种证候相兼。这还比较容易理解。又比如，热痰与燥痰相兼，也比较好理解。

又比如，半夏厚朴汤证，咽喉不适，主要是有痰粘的感觉。有的患者同时也有痒了就要咳嗽的感觉。这时可以在用此方的基础上和玄参利咽汤，如果痒的感觉比较轻，则只加僵蚕、蝉衣等利咽。

又比如有的患者，经过仔细询问，能分辨出有咽痛、咽痒、及痰粘在喉咙上的感觉，而且有口腻、舌苔白腻的表现。咽痛属桔梗汤证、咽痒属玄参利咽汤证、痰粘在咽喉及口腻苔腻属半夏厚朴汤证，三个方证相兼，故三方合用。

还比如，小青龙汤证，也可以有咽痒，一般咽痒不算太严重，用小青龙汤就能解决问题。如果咽痒很严重，可以酌加僵蚕、蝉衣、玄参等，即参入玄参利咽汤。这也是一种证候相兼。

又比如，一患者，一人身上有两种类型的咳嗽：一为半夜和早上的剧咳，有痰易咳，色白清稀；二为白天的咽痒而咳。故用小青龙汤原方加玄参利咽汤原方，因为两张方子都是高效之方，故1剂即愈。患者自己诉说病情当然不会那么条理清楚，是医生仔细询问，甚至是反复追问，才把两种咳嗽类型问得清清楚楚的。

临床上病情典型的咳嗽固多，证候相兼的咳嗽也并不少见。能认识到证候相兼的前提是认真仔细的问诊，有助于我们更好地诊断和治疗患者，并提高临床治疗的效果。这里要特别提出，如何设计问诊方案。

在临床中，有些患者表现出多种不同的咳嗽症状及原因，我们必须仔细询问他们的情况，而不仅仅是停留在一个咳嗽原因。

具体而言，我们可以提供各种问题来引导患者描述出他们的症状与原因。

比方说，我会问，有的患者说是喉咙突然痒了，就咳嗽；还有的人说他喉咙里面有口痰，这个痰很难吐出来，就会导致他不停的咳，直到把这个痰吐出来了才舒服；还有的人说他是感觉一股气冲上来，就导致他咳嗽了。

那么你想想看你是什么情况下的咳嗽？是我刚才说的这几种情况中的一种情况，还是两种情况，还是几种情况都有，或者说还有我没有说到的，是其他的原因。

这样问就比较全面了，那么患者也会思考一下，回忆一下到底是怎么咳的。

这是辨证，包括问诊的设计，至于治疗，需视各类型兼夹之轻重，灵活合用上述方子。我把这种杂合以治的方剂称为治咳“混沌汤”。需要说明的是，治咳混沌汤是没有具体的组成的。比如小青龙汤与玄参利咽汤合用。比如半夏厚朴汤与玄参利咽汤合用。

有人问：为何命名“混沌汤”呢？

因为我早年读裘沛然先生的《壶天散墨》，非常喜欢，很受启发。裘老书中有篇《幸中·藏拙——论兼备与和平的药方》，其中就谈到“混沌汤”。如孙一奎用混沌汤治一痢疾患者，其人大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井，痢兼红白，日夜八十余行，腹痛恶心，神气倦甚，取阴药阳药一方，用石膏、知母、桂、附、炮姜、人参、白术、滑石、甘草，三剂全愈。其方虽名“混沌”，但方义还是容易理解的。就是清代名医曹仁伯所说的：“病机丛杂……合数方为一方而融贯之”。