西安市雁塔区益群中医门诊部——顿宝生教授治疗心包积液（胸痹）医案
顿宝生教授治疗心包积液（胸痹）医案
益群国医堂专家顿宝生教授治疗心包积液（胸痹）医案
赵某，女，58岁，西安市人。2016年7月27日初诊。
主诉：反复心慌、气短、胸闷，心前区隐痛10年，加重1月。
现病史：患者10年前无明显诱因出现心慌、胸闷、气短，心前区隐痛。近年来，反复发作，有加重趋势，近1月来，上述症状加重，并伴神疲乏力，双下肢出现紫斑，共6处，较大紫斑5cm×4cm。纳呆，二便正常。在西安某三甲医院确诊为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心包积液；3.血小板减少性紫癜”。患病期间多次住院，间断服药，经用硝苯地平缓释片、丹参片、辅酶Q10、异烟肼、强的松、维生素C、维生素B6、生脉注射液等治疗，好转。今晨病情反复，遂来就诊。门诊检查：体温;36.6℃；血压：130/85mmHg；心电图提示：窦性心律，心电轴左偏，ST段抬高；CT及超声检查均提示心包积液。门诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能II级、心包积液、血小板减少性紫癜收治。患者自发病以来，神志清楚，精神欠佳，纳呆，眠差，二便如常。现症：心慌、气短、胸闷，乏力，精神欠佳，心前区抽动感、憋闷感、隐痛，双下肢紫斑6处，最大者5cm×4cm，舌暗，苔白稍厚，体胖，脉弦细无力略数。
西医诊断：
1.心包积液
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.血小板减少性紫癜
4. 心功能II级
中医诊断：
1.胸痹
2.心悸
3.紫癜
中医辨证：心脾两虚，水湿内停，心血瘀阻
治则：益气活血止血，利水渗湿
处方：西洋参8g、生黄芪30g、瓜蒌10g、薤白10g、葛根15g、枳壳10g、桔梗10g、丹参20g、郁金10g、石菖蒲10g、远志10g、茯苓10g、泽泻10g、车前子10g、小蓟10g。6剂，水煎服，日1剂。
二诊：2016年8月3日
服上药后，心前区隐痛消失，紫斑减轻，继用前方6剂。
三诊：2016年8月10日
服用上药后，诸症减轻，下肢紫斑消失，但睡眠欠佳，上方减小蓟，加枣仁20g。6剂，日1剂，水煎服。
四诊：2016年8月17日
服用上药后，心慌消失，仍觉眠差，于上方加合欢皮12g，夜交藤12g。6剂，日1剂，水煎服。
五诊：2016年8月24日
服用上药后，诸症继续好转，纳呆。继用7月27日方加枣仁20g、合欢皮12g、夜交藤12g、焦三仙各15g。6剂，日1剂，水煎服。
六诊：2016年8月31日
服用上药后，胸闷、气短、心悸消失，唯睡眠差，继用8月24日方，12剂。
七诊：2016年9月21日
服用上药后，经检查心包积液消失（见检查结果），但憋闷感仍在，用7月27日方减茯苓、泽泻、车前子、小蓟，加葛根15g、红花10g、决明子30g、山楂15g。12剂，日1剂，水煎服。
八诊：2016年10月12日
服用上药后，时有胸闷，用7月27日方减小蓟，加红花10g。12剂，日1剂，水煎服。
九诊：2016年10月27日
服用上药后，诸症消失。用7月27日方加红花10g、地龙10g、麦冬10g、五味子10g、三七6g。制成水泛丸，每次10g，每日3次，以善其后。
治疗前
治疗后
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