木棉花生殖专科连锁门诊：张建瑜精细化免疫治疗不孕症

医生：

不孕症医案：

2022年7月2日，一个普通的周六早晨，木棉花专科连锁门诊越秀分院第9诊室格外热闹，是小霏（化名）抱着3个月大的宝宝和家人专程赶来感谢张建瑜主任，还特意准备了感谢锦旗和张主任的画像。

说起小霏，广州医科大学附属第三医院风湿免疫科（免疫·生殖）张建瑜主任记忆深刻：她患有多囊卵巢综合征，结婚多年备孕无果后，在医生建议下，促排受孕2次，两次都胎停，最后来到木棉花就诊。经过张主任3个月的精细化免疫治疗，小霏成功自怀，怀孕后张主任对其整个孕期进行精细化保胎治疗，终于在今年4月，顺利诞下小王子。

备孕5年未孕，促排怀孕2次又胎停

小霏结婚5年，未避孕未孕，考虑到自己月经一直不规律，内分泌失调，便去当地医院妇科就诊，被诊断为：多囊卵巢综合征，医院建议口服达英-35及中药调理。

同时，医生告诉小婷，她的B超检查显示卵巢内小卵泡比较多，以后可能比较难怀孕，最好一边调理一边促排受孕，提高受孕几率。

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促排第1次怀孕，孕6周胎停

小霏听取医生的建议，积极治疗调理，并开始促排受孕，终于在促排的第5个月（2018年11月）成功怀孕。第一次怀孕，小霏激动不已，检查HCG有1000多，当地医生让小霏不用担心，2周后来做B超就好。

但是2周后（孕6周）的B超提示：未见胎心搏动，医生又建议她1周后再来复查。1周后的复查结果没有出现转机，还是未见胎心，胎芽也不长了。小霏只好做了药流术，未查胚胎染色体。

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重新尝试自怀，2年依然无果

经历过上一次的失败，小霏心态倒算好，觉得自己起码能怀上。术后休息3个月，小霏跟丈夫决定顺其自然，想着兴许能自怀。

转眼间2年过去了，小霏的肚子还是没有动静，夫妻俩开始着急，再次到医院促排受孕。

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促排第二次怀孕，孕7+周胎停

3个周期促排仍未孕，2021年3月第4次促排周期里见优势卵泡后，医生指导同房，小霏在排卵后第14天查尿HCG阳性，血HCG数值有翻倍。然而不幸的是：在孕‌7+周当地医院检查B超时，发现胚胎停育了。小霏在当地医院做了清宫术，查胚胎染色体：正常。

2次胎停，对小霏的打击很大，她想着自己一直都有积极配合治疗，为什么总被好孕拒之门外！

小霏不甘心，开始四处打听。有姐妹说小霏这种情况有可能是免疫出了问题，并建议她找木棉花生殖专科连锁门诊风湿免疫科（免疫·生殖）张建瑜主任就诊。

初次就诊筛查病因，免疫治疗助孕

2021年4月，小霏初次就诊张建瑜主任，张主任通过分析病史和详细问诊了解到：小霏有多囊卵巢综合征病史，既往都是通过促排受孕，不排除内分泌代谢、免疫凝血等方面存在问题。建议小霏先完善检查，才能给出全面、精准的治疗方案。

2周后小霏的检查结果已出齐，发现异常指标，如下：

结合小霏的临床表现及检查报告，张建瑜主任诊断结果及治疗方案如下：

 1 非典型抗磷脂综合征：

备孕前2个月开始口服阿司匹林50 mg，每天1次治疗；

怀孕后开始使用低分子肝素抗凝治疗。

 2  自身免疫性疾病及自身免疫紊乱：

口服硫酸羟氯喹200 mg，每天1次治疗；

 3 糖耐量试验和胰岛素释放试验提示血糖偏高、胰岛素释放峰值推后：

予二甲双胍0.5 g，1天2次；

口服改善胰岛素抵抗；

另外，建议进一步到营养科或者内分泌科就诊。

 4  叶酸代谢基因CT型：

孕前3个月每天补充400 ug/d的叶酸含量；

孕5~15周每天补充800 ug/d的叶酸含量；

孕中后期每天补充400 ug/d的叶酸含量治疗。

 5 NK细胞偏高：

建议怀孕后予免疫球蛋白 20g 静脉滴注进行免疫保护；

惊喜自怀后，张主任三度调整保胎方案

经张建瑜主任免疫治疗3个月后，小霏月经推后半个多月，自己在家用早孕试纸测，居然两条杠，非常明显。小霏不敢相信：从前需要通过促排才能怀孕，这次竟然自然怀上了，以为自己搞了个大乌龙，第二天清早就去当地医院查血HCG：3160，真的怀孕了！

确认怀孕后，小霏马上复诊张建瑜主任。小霏担心再次发生之前胎停情况，兴奋之余又紧张，张建瑜主任予耐心的开导和专业治疗，让她尽量安心安胎。建议小霏复查之前的异常指标，同时每2-3天监测血HCG的水平，评估胚胎发育的情况。

张建瑜主任给小霏孕后治疗方案调整如下：

 1  依诺肝素钠0.4 ml，每天1支；

 2  阿司匹林50 mg，每天1次；

 3  泼尼松5 mg，每天1次；

 4  硫酸羥氯喹片0.2 g，每天2次；

 5  地屈孕酮片10 mg，每天2次；

 6  甲钴胺0.5 mg，每天2次；

 7  静脉滴注丙种球蛋白20 g，每周1次；

 8  活性叶酸1片，每天1次；

 9  每2-3天复查1次HCG、孕酮和雌二醇。

复查异常指标如下：

小霏按照张建瑜主任的治疗方案进行保胎治疗，孕早期检测早孕三项，一直翻倍都很正常。

但是孕7周的检查，让小霏担心不已，B超提示有宫腔积液，复查肝功能：AST、ALT均升高。她马上预约复诊张建瑜主任，张主任仔细查看小霏的复查报告和B超后，在治疗上调整用药方案，如下： 

 1  停依诺肝素钠、阿司匹林；

 2  肝素改为：磺达肝葵钠 0.5 mL隔天1支；

 3  泼尼松加量为10 mg每天1次；

 4  加服肾上腺色腙片2.5 mg每天3次、屈他维林40 mg每天3次；

 5  谷胱甘肽300mg每天3次、复方甘草酸苷片50 mg每天3次；

 6  停甲钴胺片；

 7  其余治疗用药，同前。

小霏在孕8周复查B超宫腔积液已消失，张建瑜主任再次调整用药方案：

 1  抗磷脂酰丝氨酸抗体IgM偏高，目前宫腔积液已吸收，磺达肝葵钠调整为0.5 mL每天一支，阿司匹林50mg每天1次；

 2  定期复查凝血常规、D二聚体、血栓弹力图、肝肾功能。

孕后期持续精细化治疗，迎来小天使 

在张建瑜主任的悉心保胎治疗下，小霏最终顺利通过NT。在孕12周时，张建瑜主任建议小霏复查一下风湿免疫指标，发现抗核抗体：81.1↑，考虑目前胎儿发育良好，因抗核抗体孕后增高，张主任建议小霏：泼尼松维持5mg，每天1次。

在孕18周时，复查抗核抗体已正常，张建瑜主任建议小霏：泼尼松5 mg 隔天1次，1周后停药。

整个孕期，小霏每个月按时复诊张建瑜主任，在张主任持续精细化的治疗和全程保胎治疗下，今年4月，多年未孕经历两次胎停的小霏顺利剖宫产一男宝宝，这背后的辛酸，懂得都懂。小霏说非常感激张建瑜主任及团队成员用专业和细心，一路保驾护航，最终让她实现了自己的妈妈梦！

医生说：

胰岛素抵抗会导致胎停吗？

胰岛素抵抗可能会导致胎停。胰岛素抵抗是指由于各种因素使得胰岛素促进机体摄取和利用葡萄糖的效率降低，为维持血糖稳定，不得不分泌更多的胰岛素，从而引发高胰岛素血症的现象。在备孕前胰岛素抵抗的姐妹需要注意定期检测胰岛素，要控制饮食、适当运动、保持规律作息，避免过度劳累、熬夜和情绪不稳定等应激因素，必要时应在医生的指导下口服药物治疗。

胰岛素抵抗危害

1、诱发血栓：胰岛素抵抗表现出的高胰岛素血症，可导致纤溶酶原激活剂抑制物的合成增多，使局部纤维蛋白降解减少，诱发血栓形成。而胎盘组织的微血管病变，可以影响蜕膜以及胎盘循环，限制滋养层发育，导致胎盘缩小，影响氧气交换和营养物的输送，使胎儿血供不足，影响胎儿发育，严重时可引起胎停或早产；

2、增加氧耗：胰岛素抵抗是导致妊娠糖尿病的主要因素之一，而胎儿的血液循环与母体相连，因此母亲出现高血糖和高胰岛素血症，将导致胎儿的血糖和胰岛素升高，从而增加自身氧耗，引起胎儿宫内缺氧，严重时可引起胎停；

3、其他：若孕妇在妊娠糖尿病后期，出现酮症酸中毒，也可能导致胎儿死亡。长期、慢性的高胰岛素血症可干扰正常血管的功能，从而导致胎儿生长受到限制，出现胎儿停育。此外，胎儿长期暴露在高胰岛素状态中，还会干扰Ⅱ型肺泡细胞的发育，使胎肺成熟受阻，容易出现宫内窘迫导致胎停。