陕西名中医之张学文——脑病证治特点临床释义

摘要：脑为至阴至阳、多气多血之脏，脏性清灵，易虚易实。其病理变化常有寒、热、虚、实、气、血、津液、寤寐病变，又每因伤及神智、神机而致病情变化多端，危象环生。且易在病变过程中出现痰、瘀、毒互结为患，致使病程缠绵，常常酿成久病顽疾之格局。根据脑的生理病理特性，审证求因辨析其证情要点，予以辨证施治可常获良效。

关键词：脑病 病机 治法

脑的生理病理具有以下证情特点：

1、“诸阳之会”阳易亢

手足三阳经及督脉皆入于脑，而成诸阳会聚之处。阳者炎热，火性炎上，阳气易亢，故脑病以阳亢，火热证较多。诸如阳明腑实，热结肠腑引起的躁扰不宁、谵语，昏迷等；少阳火郁，胆热痰扰所致的头晕目眩、耳聋、耳鸣、不寐等症；肝火上炎、风阳妄动以及肝阳上亢侵扰脑神所致的昏迷、厥证、闭证，痉证、颤证、麻木、眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、癫狂等证；阴虚火旺所致脑之阴阳失衡出现的不寐、健忘、耳鸣、眩晕等症；六淫之邪侵扰清空所致的头痛、眩晕、痉证、闭证、颅脑痈、暑病、急惊风等症。

病案举例：

高血压病- 头痛案 （肝郁化火兼痰瘀滞络证）

李某某，女，55岁，陕西宝鸡市某中学教师。以反复眩晕5年、加重并伴发剧烈头痛3月为主诉，于2012年月3月13日就诊。平素性情急躁，近5年来反复血压增高并发眩晕，常服“复方降压胶囊”尚可控制血压减缓眩晕。3月前因激烈家事纠纷情绪拂郁，渐发眩晕加重并发剧烈头痛，血压增高至180/110mmHg左右,在当地医院按“高血压病”给服“北京0号降压片”、“卡托普利胶囊”等药病势不减遂来诊。诊见：血压170/110mmHg,体型偏胖，面红目赤，胸胁胀满，头痛如裂，视物昏花，眩晕耳鸣，便秘溲赤。唇舌紫黯，苔薄黄而腻，舌下脉络青紫迂曲，周边散布瘀丝、瘀点（+++），脉弦滑。辨证：肝郁化火兼痰瘀滞络证。治法：清肝解郁，涤痰化瘀。处方：草决明20克 野菊花15克 丹参15克 赤芍15克 天麻12克 清半夏12克 胆南星8克 鬼箭羽15克 川楝子10克 水蛭6克 生山楂15克 焦神曲15克。12剂，水煎服。二诊：血压150/96mmHg,诸证锐减，仍耳鸣频作。在上方中加灵磁石30克^（先煎），继予12剂，水煎服。三诊：血压降至140/85mmHg，头痛、眩晕及耳鸣悉除，予中成药丹参滴丸、脑心舒口服液善后。于2个月后电话随访，头痛眩晕等症未再发作而复常。

三叉神经痛-面痛案（阳明瘀火上扰灼络证）

刘某某，男，55岁，深圳市某培训中心干部。以右侧颜面频发刀割样掣痛8年为主诉，于2011年12月8日就诊。平素嗜食辛辣，喜饮烈性白酒（常顿饮1市斤左右），8年前渐发右侧颜面刀割样疼痛，每因洗脸、刷牙而触发，日益加重。先后在上海某大医院按“三叉神经痛”进行3次射频治疗、1次伽马刀治疗，疼痛仍不缓解，常服用“卡利多500mg”止痛，而面痛依然反复发作，以致说话、咀嚼受限。近3月来疼痛加剧遂转中医诊治。诊见：体型矮胖，颜面青紫，面痛反复突发如刀剪割绞，痛处固定不移，伴头晕目胀，胸闷气憋，便秘溲赤。唇舌紫黯，苔黄厚腻，舌下脉络迂曲怒张青紫，周边密布紫黑瘀丝瘀点（+++），脉弦滑。辨证：阳明腑实兼瘀火灼络证。治法：通腑泻火，活血止痛。处方：野菊花15克 黄连6克 草决明18克 酒大黄10克 蚤休15克 葛根20克 赤白芍各15克 石菖蒲10克 白芷10克 露蜂房15克 全蝎8克 水蛭6克 生地12克 姜黄12克 浙贝母12克。 12剂，水煎服。二诊：自诉服上药6剂后，腑气渐行通畅，面痛发作次数减少，痛势减轻，止痛西药减半服用尚可缓痛。再予上方，酒大黄减至6克，加鬼箭羽20克，余药稍事加减，继服30余剂，面痛锐减，已停服止痛西药，余证亦显著缓解。嘱忌食辛辣烟酒，以免复发。

2、“元神之府”神易伤

脑为元神之府，脑神的损伤，常表现为神志异常和神机失用两方面。

神志异常:因痰火上扰者，可见头痛、失眠、癫证、痫证、狂证等；痰湿上蒙者，可见郁证、嗜睡、癫证，痫证；因七情过激过极者，可出现郁证、厥证、脱证、癫证、不寐、梅核气、痴呆、脏躁等；因颅脑外伤、脑络受损或络破血溢，侵扰脑神，可出现头痛，眩晕，中风，痫证、昏迷等证。

神机失用:多为神机运行受阻，进而出现所主司的四肢百骸、五官九窍的功能障碍，常易发痉证、麻木、颤证、痿证、痹证、面风、风痱、口辟、急惊风、慢惊风；甚或出现中风之偏瘫，失语、舌强、饮水呛咳、口角流涎、目多流泪、鼻多流涕、目光呆滞、视物昏花或视歧、耳呜耳聋等症。

病案举例：

癫痫-痫证(痰火瘀热上扰清窍证)

李某某，男，41岁，兴平市某镇农民。以反复发作性抽搐、昏仆倒地6年余为主诉，于2003年6月8日就诊。发病以来曾按“癫痫”叠用中西药物治疗而罔效。诊见：面红目赤，烦躁易怒，小便短赤，大便秘结，舌质红紫，舌苔黄厚而燥，舌下密布瘀点，脉弦滑。辨证：痰火瘀热上扰清窍证。治法：清热化痰，活血熄风。处方：羚羊角粉0.9克^（冲服）钩藤15克天麻12克丹参30克姜半夏12克胆南星10克郁金12克姜黄15克酒大黄6克赤芍15克僵蚕12克蝉蜕8克。予12剂，水煎服。复诊：腑气通畅，痫证发作频次减少；苔薄黄，脉弦滑势减。再予上方去酒大黄，丹参减至15克，加生地12克，如法调治3月余，发作性抽搐消除。2年后随访无复发。

抑郁症- 郁证（气滞血瘀挟痰交滞脑神证）

刘某某，女，19岁。西安市某中学学生。以精神抑郁、幻听失眠近1年为主诉，于2012年5月20日初诊。1年前因高考失利，学习压力增大，精神高度紧张致失眠多梦，渐而出现幻听，情绪消沉，疑虑重重，生活自理能力下降。先后经西安多家医院按“抑郁症”治疗效果欠佳。诊见：表情淡漠，蓬头垢面（近1周不愿洗脸梳头），面色灰滞，精神抑郁，胸胁窒闷，经血夹杂紫黑血块；唇舌青紫，苔白腻，舌下脉络粗曲，脉沉涩。辨证：气滞血瘀，挟痰滞络，脑神失展。治法：疏肝理气，活血化痰，宣畅脑神。处方：柴胡10克香附12克枳壳15克郁金12克姜黄12克石菖蒲8克白芷8克丹参15克川芎15克姜半夏12克茯神15克天麻15克血竭3克^（冲服）。予12剂，水煎服；并嘱家人配合调理其情绪。药后复诊：精神已转欢畅，言笑自如，能自行梳洗打扮，面色稍转红润，仍偶有幻听。唇舌黯，苔薄白，脉沉稍涩。继予上方加灵磁石30克^（先煎），12剂，水煎服以善后。

3、 “清灵之窍”窍易闭

脑窍贵在清灵通利，一旦闭阻，则脑神失养，神机不运而变证丛生。脑窍的闭阻常由痰、瘀、水、湿、火热之邪交结为患，如因痰瘀热邪闭阻清窍或痰湿蒙闭清窍元神被扰者，可见健忘、昏迷、癫证、痫证、狂证、厥证等；如因卒冒秽浊之气，浊邪害清，清窍闭塞，元神闷乱者，则易卒发闭证；若因气滞血瘀，痰瘀交阻、脑脉瘀痹，清窍不利，则易卒发中风之脑络痹阻证；若因颅脑外伤，络破血溢，致瘀血内停，水津外渗，水瘀互结、脑窍闭塞，则易形成颅脑水瘀证。

病案举例：

脑积水- 头痛（颅脑水瘀证）

王某某，女，66岁，咸阳市某小学退休教师。以头胀痛进行性加重二月为主诉，于2003年1月14日初诊。头胀痛欲裂，耳如蝉鸣，检查头颅CT示：1.脑积水(量约60ml)；2.脑萎缩。曾以“脑积水”行中西医结合治疗效不佳。既往有“类风湿、胆结石、高血压病、冠心病”病史，对多种中西药物过敏。诊见：头晕、头痛、头胀，以右侧额顶部为著，痛甚时伴恶心、耳鸣，唇舌紫黯，舌下脉络粗曲、瘀丝瘀点密布，脉沉滑。辨证：颅脑水瘀证。治法：活血利水，醒脑开窍。处方：益母草30克川牛膝30克丹参15克川芎10克地龙10克全蝎6克仙茅12克淫羊藿20克水蛭6克白芷8克石菖蒲8克法半夏10克，水煎服。疗效：15天后头痛锐减，治疗2月后复查头颅CT示积水量减少，后继以上方稍事加减治疗3月，症状消失，复查头颅CT示积水基本消失。

4、 “诸髓之海”髓易虚

《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海。”髓为先天精气所化生，赖后天气血精液以濡养。髓海不足之源有如下四因：或因先天禀赋不足，肾亏精气化源不足，加之后天脾胃失调，精血难以为继，故而髓海空虚不满，多见于幼儿“五迟”、“五软”等症；或因年老精亏，肝肾虚损，精气化源日竭，髓海渐空，出现眩晕，耳呜、耳聋，健忘，癫证，痴呆、嗜睡等证；或因五脏气血阴阳耗脱亡散,波及脑髓，致髓海虚极而发为脱证，此外还有瘀血痰浊、癥积压迫如脑岩等，致精髓升降出入之道壅塞失畅，阴阳气血精津难于上奉于头，日久必致髓海空虚，表现大实有羸状之情形。

病案举例：

脑萎缩伴多发性脑腔梗-痴呆（脑髓失养兼痰瘀交滞脑络证）

刘某某，女，79岁，咸阳某军工厂家属。以健忘失眠3年，加重且伴发躁扰不宁、不识家人3月为主症（家属代诉），于2011年12月12日初诊。近3年来健忘失眠日渐加重，睡前常服“安定2-4片”方可入睡3小时左右，半年前在西安某医院查头颅CT示：中度脑萎缩伴多发性脑腔梗。近3月来，彻夜不眠，躁扰不宁，哭笑无常，手抓秽物，不识家人，撕衣毁物，叠经中西医药治疗欠显效。诊见：神情疲惫，面色灰滞，眼布血丝，喃喃自语，双手舞动，答非所问。唇舌紫黯，舌体紫胀边有齿痕，苔白薄腻，舌下脉络迂曲青紫，周边散布瘀丝瘀点（++），脉沉细涩。辨证：脑髓失养兼痰瘀交滞脑络证。处方：红景天30克 山萸肉15克 山药15克 杜仲15克 仙灵脾15克 茯神15克 丹参15克 姜半夏12克 川芎15克 水蛭6克 郁金12克 姜黄12克 天麻15克 蝉蜕8克 远志10克 三七粉3克^（冲服），予15剂，水煎服。药后复诊：服药7剂后，神情渐现转安，至服尽药后，可入睡5小时左右，喃喃自语及哭笑无常诸症已除，亦能认识家人，问答尚能切题。面色稍转红润，苔薄白，瘀血舌象稍减，脉沉细。继予上方加仙茅12克及血竭3克^（冲服），先后2月间断服用30剂，神情复常，可安然入眠，谈笑自如，并可料理轻度家务。

5、“诸脉之聚”脉易损

《灵枢•邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上诸于面而走空窍”。可见脑为诸脉所聚之处，脑脉的损伤常表现为络破血溢和脑脉瘀阻两个方面。各种原因导致阴阳失调，气血逆乱，脏腑功能受损，气血津液运化障碍，进而皆可损伤脑脉脑络。若肝阳暴亢、心火炽盛，气血上冲于脑可致络破血溢；或血凝为瘀，津滞为痰，痰瘀互结痹阻脑脉脑络，皆可导致中风病的发生。病理过程中出现痰饮、瘀血、痰瘀交阻，水瘀互结的格局，临床常见于中风病的络破血溢、脑脉瘀阻、颅脑水瘀证。因颅脑外伤、脑络受损或络破血溢，侵扰脑神，也可出现头痛，眩晕，中风，痫证、昏迷等证。

病案举例：

脑外伤综合征-外伤中风（颅脑水瘀证）

谢某某，男，36岁，三原县某村农民。于1983年8月23日初诊。患者于3周前从20米高的桥上摔下，当即昏迷，头身多处受伤。被急送当地县医院，按“脑挫裂伤”经用脱水剂降颅压、抗感染等措施救治，5日后苏醒，却出现失语、反应迟钝、右侧肢体运动失灵伴二便失禁等症。住院2周余，病情无改善，回家调养。家人邀笔者诊视，诊见精神呆滞，失语，口舌偏，口角流涎，右则半身不遂且手足肿胀，二便自遗，舌体胖，质紫黯，脉弦滑。遂断此为颅脑水瘀证，予丹参20g川芎12g赤芍12g桃花12g红花12g益母草30g川牛膝15g茯苓20g三七粉3g^(冲服)水蛭粉1g^(冲服)炮山甲12g石菖蒲12g麝香0.1g^(冲服)。水煎服，日1剂。服10剂后，患者语言渐出，神情已转灵活，右侧肢体亦可抬动，时能示意欲排解小便。并诉头目胀痛，视物昏花且视歧。舌体仍胖质紫黯，苔薄白，弦滑之脉象已稍减。守前方加减，连续服药3个月后体力逐渐康复，诸症渐去。20余年来仍能参加一般体力劳动。本文从以上5个方面探讨了脑的生理病理特性，并结合本人的临床实践体会进行了临证释义，以期抛砖引玉，为实现脑病诊治上理法方药一线贯穿，构建中医脑病学完整理论和实践体系作好铺垫。