深圳殷晓明中医馆：曾泽林调理持续低热

医生：

持续低热医案：

冯某，男，81岁，家属代诉一个多月前无明显诱因开始发热，伴口中异味，烦躁。体温峰值在38度左右，较为规律，每天下午开始发热，上午热退，持续30余天，家属甚为焦急。患者既往病史：老年痴呆症10年，双下肢痿软一年，症状渐进性发展，现需要坐轮椅代替行走。2个月前在港大医院住院治疗下肢痿软，医院诊断为维生素B缺乏症，乳酸分泌过多，无良法，仅注射B族维生素。这次发热未送往医院，患者女儿是某药监局处长，稍懂西医知识，也知道医院常规处理方法，故选择来我处中医就诊。刻诊：神识欠清，时而清醒，时不识人，对话答非所问，表情嘻哈，面色嫩白，双下肢痿软无力，坐于轮椅，舌苔薄黄略腻，左寸关弦数，右关弦缓，双尺弱。

中医诊断：发热湿阻、痴呆症、痿证
治法：辛宣芳化、清利湿热、通畅三焦
方药：三仁汤合小柴胡汤加减：广藿香10、佩兰10、杏仁10、薏苡仁30、厚朴10、法半夏10、淡竹叶10、柴胡20、党参10、大枣20、甘草10、黄芩10、滑石20、川贝5。五剂，水煎服

服药二剂后，患者女儿来信息，说发热已退，病人平静了许多，再进三剂。患者面诊，其妻诉近几天均未发热，口中异味基本痊愈，更意想不到的是，患者服药三剂后，大脑甚为清醒，居然知道自己大便快要拉出来了，并示意叫人帮忙，甚至有好几天是没人帮忙自己从轮椅走到厕所，自行解决。家人甚为惊奇，不明白中药会有如此奇效，以往大便只会用手比划，上厕所行走，需要人搀扶，现在均有改善。故二诊效不更方，巩固之，并应约治疗痴呆和痿软病症。

按：

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诊病思路《温病条辩·上焦篇》云：“头痛，恶寒，身重疼痛，舌白，不渴，脉弦细而缓，面色淡黄，胸闷，不饥，午后身热，状若阴虚，病难速除，名曰湿温。”由于患者不能言语，神识欠清，不能自述疾患，医生只能通过患者家属代诉症状和观察到的体征去辩证。患者低热30余天，下午尤甚，口中异味，烦躁，舌苔薄黄略腻，左寸关弦数，右关弦缓，双尺弱，为湿热郁于上焦，故用三仁汤，清热宣郁。又《伤寒论》云：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”且当时考虑患者定时发热，时间迁延，年龄较大，也有正气不足的一面，故合用小柴胡汤。正如《伤寒论》“血弱气尽，腠理开，邪气因入，郁正气相搏，结于胁下”。故二方合用，辛宣芳化，清利湿热，升清降浊，通调三焦，发热速愈。

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关于三仁汤三仁汤方，吴鞠通云：“湿温。汗之则神昏，耳聋，甚则目暝不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”其原文治疗温病，湿温初起，湿阻气机，热蕴湿中，热像不显，属湿重于热，上焦卫气同病之证。其在分注又云：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”方中，杏仁配竹叶宣透上焦以开通肺气；用白豆蔻、厚朴、半夏辛开苦降行气燥湿降浊；用薏苡、滑石、通草渗淡利湿；杏仁、滑石、通草相互配伍以通利三焦，集中体现了开上、畅中、渗下之大法。上述医案加藿香、佩兰除异味以加强辛宣芳化之功。由此观之，三仁汤分消三焦，实为“和解”法，与小柴胡汤合方，一个分消手少阳三焦，一个分消足少阳三焦，即为治疗该病机所在。

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关于后续痴呆、痿证的好转之病机思考本方治疗发热的同时，意想不到痴呆、痿证均有好转，家人喜而惊奇，实属误打误撞，然仔细思量，痴呆之病因病机，有脑髓海空虚、气血不足、肾精亏损，瘀血痹阻，也有七情所伤。肝郁气滞，气机不畅则血涩不行，气滞血瘀痰结，痰浊中阻，蒙蔽清窍，则心窍失聪。痴呆的发生，如陈士铎《辨证录》云：“大约其始也，起于肝气郁结；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不能制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞心外，使神明不清，而成呆病矣。”并用洗心汤等方剂治疗。又《石室秘录》云：“治呆之奇发，治痰即治呆。”由此观之痰湿水饮是引起痴呆的重要病因之一。而三仁汤、小柴胡汤消除痰湿水饮之功效，故对该病有一定的改善作用。
而痿证的病因病机亦然，有肝肾亏损致痿，也有“五脏因肺热叶焦”致痿，也有“治痿独取阳明”之说。《素问·痿论》有云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”又《素问·生气通天论》则有“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。此二条皆为讲湿热之病因引起致痿，水湿痰饮其源相同，而本案用三仁汤合小柴胡汤分消上下，一个开手少阳三焦，一个开足少阳三焦，三焦开，则水饮痰湿去，气血津液畅，故病人症状好转，病机相同，则同一方，则二证有效。当然如果要进一步治疗痴呆和痿证，在辩证湿热基础上，还须以虚立论，以固其本，用药斟酌要更为精确。

深圳殷晓明中医馆

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