大连启玄堂：（医案）中医药治疗发热

王某，女，75岁，住院号：84346。于2009年5月8日因为咳嗽，间断咳痰带血伴发热7天，于我院急诊以肺炎之诊断收入呼吸科病房。入院后考虑为支气管扩张并感染引起的发热，而给予头孢他啶、头孢吡肟、盐酸左氧氟沙星氯化钠、替硝唑注射液联合应用，间断应用解热药对乙酰氨基酚，中药治以清热化痰，润肺止咳。以清金化痰汤加减，方药如下：冬瓜仁30g，知母15g，鱼腥草30g，金银花20g，石膏50g，芦根100g，海浮石15g，蛤壳10g，金荞麦15g，薏苡仁30g，竹茹15g，白术15g。病情毫无起色，只是在用了解热药后患者热势暂退，随即复热。并出现了严重的耐药绿脓杆菌感染和菌群失调及继发的念珠菌感染。

5月15日上午请我会诊，详细询问病史，得知患者发热前微恶寒，且每日午时发热较甚，体温最高达39℃，身体消瘦，精神萎靡不振，面色少华，少气懒言，活动后气短，时有咳嗽，咳少许白粘痰，偶有心烦，轻微恶心，口干，纳呆，寐欠宁，二便尚调，舌质淡嫩，苔白腻，舌中部苔略黄腻，脉弦细弱。新检血常规：白细胞数11.5×10，中性粒细胞数9.18×10⁹ /L；痰培养：铜绿假单胞菌生长4＋。

我诊断本病证属气阴两虚，邪恋少阳，痰浊瘀毒内滞。正治当以和解为大法，宜扶正祛邪，标本兼治，而不能单纯以汗或清解等法。方用小柴胡汤合生脉散加减化裁，处方如下：柴胡10g，黄芩10g，半夏3g，党参30g，山药30g，黄精30g，麦冬20g，百合30g，生甘草10g，知母15g，玄参15g，僵蚕15g，蜈蚣3条，藿香3g，牛蒡子10g。急煎，频频饮服，不必计较药量，以热退为度。并嘱减少抗菌素的种类和用量。病人午后开始服药，傍晚热势减轻，次日已无发热，偶有咳嗽，咳少许白粘痰，神清息平，效不更方，继服前方。

5月19日二诊，病人无发热，时有干咳，少痰，汗多，纳可，寐宁，二便调，舌质淡嫩，苔黄略干，脉弦滑。诸证好转，处方如下，前方去藿香、半夏、牛蒡子，加太子参30g，五味子10g，柴胡减至6g。调理5天，发热咳嗽痊愈而带药出院。

按语;这个患者病情复杂而危重，中西药并进而无显效，我从少阳病为主要病机立论论治，而收立竿见影之效？在此主要谈一下治疗此病的辨证用药思路。首先是少阳证的立论;

一者患外感热病约半月余，表邪仍在，邪气有入里之势，但仍有表象，故半表半里之少阳证是首先考虑的；二者病人尚有轻度恶心、纳呆、口干苦等少阳证，所谓“但见一证便是，不必悉具”；三者少阳为枢机，气机阴阳转换的枢纽，本病人发热有相对明显的时间发病因素（每于午时11时左右始热），持续不退；四者本病发病的热象显现挟湿挟浊，邪恋膜原之象；故可从少阳立论;五者病人身热不退，里热之象又显，但每发热之初，每有轻度恶寒恶风之象，可谓“有一分恶寒，即有一分表证”，故病人现证有太阳、少阳、阳明三经之象，可谓三阳合病治从“少阳”。因此我以小柴胡汤为主方治疗本病。

又所谓治病必求于本，本者本于阴阳而已。这例患者虽然外现高热，口渴，但已是古稀之年，身体消瘦，精神萎靡不振，面色少华，少气懒言，活动后气短，口干，舌质淡嫩，苔白腻，脉弦细弱，显然是一派气阴两虚的征象，因此在治疗时又当合用生脉散之方意，顾护气阴，扶正祛邪，标本兼治。故组方之中柴胡和解退热；黄芩清泄肺热；半夏降逆止呕；党参、山药、黄精、麦冬、百合、玄参、知母、生甘草补气养阴，清热生津；藿香清热化浊；蜈蚣解毒化浊；僵蚕化痰通络；牛蒡子疏散风热。小量频服，以使药力递增，还可以防止服药发生格拒之弊。二诊患者已无发热，干咳少痰，汗多，乃于前方去藿香、半夏、牛蒡子等温燥，清利之品；加太子参，五味子以增强顾护气阴之效；柴胡减量，是因为病人已无发热，突出其升阳气的作用。从本病的诊治过程看，关键就在于辩证论治，治病求本。

另本患出现了严重的耐药绿脓杆菌感染和菌群失调及继发念珠菌感染，是病重难治的主因，临床上经常会出现这种情况，特别是联合应用大量抗菌素之后。故方中我选用三味药，蜈蚣、黄精、藿香。现代药理研究表明，蜈蚣具有较强的抗菌作用，尤其是抗耐药菌作用;蜈蚣水提取液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有弱的抑制作用，对各种致病性真菌和绿脓杆菌则有较强的抑制作用，绿脓杆菌即为浊毒、顽毒内蕴而成，蜈蚣性味辛温，入厥阴肝经，乃化瘀解毒，通络剔邪之良药，因此具有较好的抗绿脓杆菌的作用；黄精，甘，平。归脾、肺、肾经，是补阴药中唯一入脾经的药物。具有补气养阴，健脾，润肺，益肾之功效。现代药理研究表明，黄精能提高机体免疫功能，对各种致病性真菌有抑制作用，对该患既治疗本虚，又抗真菌，起到了双重功效；藿香，辛，微温。具有化湿，止呕，解暑之功效。现代药理研究表明，藿香具有较好的抗真菌的作用，对于本患湿浊内蕴化热，邪恋半表半里之膜原所致的身热不扬等症，具有较好的化湿祛浊的作用，且与百合、麦冬、知母、黄芩等凉药配伍应用，抑制了其温性，保留其化浊、抗真菌的作用，即去性存用。正如《本草正义》：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。”

本病虽为外感热病，但论治之时不选汗、清等法，而选以和法为主，小柴胡汤是和法的代表方剂。小柴胡汤首见于张仲景的《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草等七味药组成，成无己《伤寒明理论》上说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利。其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可以矣。”，该方当时是为邪在少阳半表半里而设，以柴胡、生姜解表，黄芩、半夏清里，人参、大枣、炙甘草补中；柴胡可使邪从里出而解，生姜即助柴胡运气使邪从表出本身又可行气止呕，黄芩清中上焦表里之湿热，半夏降泻中下焦痰邪滞气；邪在半表半里是因为正气已虚邪才能从表而入，故稍加人参、大枣、炙甘草三味以补人之气血阴阳，稍加以补又不会助邪，正气足方能抗邪出。又如此类久病亏耗、高龄、久服攻散伤正药物（包括抗菌素），导致正气亏虚，既使有表热，也不能唯用汗、清等法，当以和解为主。

又据整体论治的原则，我在以和解法为主治疗本病的同时，往往在方药中加入生脉散类方药加减变化贯穿治疗的始终。对于高龄，久病，火热之邪（炅则气泄，高热、久热耗气伤津）、燥邪（燥性干涩，易伤津液）、暑邪（暑性升散，耗气伤津）等邪侵袭人体而发病，西药应用大量抗菌素，中药治以汗、清、下、温等耗伤气阴之法时，可以考虑应用生脉散加减变化以顾护气阴，扶正祛邪，标本兼治。另生脉散不单纯是人参、麦冬、五味子。而是反映在气阴不足的情况下有选择的应用补气、益阴、敛阴的方剂配伍（组方）。如气虚偏重者：人参、党参、太子参、甘草皆宜；而阴亏偏甚者：麦冬、百合、沙参、石斛、玉竹等均可；如兼见汗多亡津，滑脱不禁则可适当伍以五味子、山萸、白芍等敛阴之味。临床上可以灵活运用此法则，而不应该拘泥于原方药。