杭州保誉堂：刘福信主任中医辨证治疗肺结节

什么是肺结节

　　肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶。

　　依据结节的大小以8 mm为界，将≤8 mm的肺结节定义为亚厘米结节，恶性程度相对较低。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。尽管多数恶性肿瘤时实性的，但是部分实性结节却更可能是恶性的。诊断的难点在于实性的直径在1cm一下的病灶，这也是本文讨论的重点。如果病灶的直径大于3cm则称为肿块，这种情况肺癌的可能性比肺结节相对更大。

良性结节的影像学特征

►致密、均匀的钙化是良性结节的可靠特征

标准：

1、钙化值应大于164HU。

2、与肋骨比较，直径小于5mm的结节只要密度均匀，且高于肋骨。

均匀一致的钙化以外的钙化特征：

1、层状钙化

2、中央型钙化

3、爆米花样钙化

1、2常见于感染性结节病变，3是错构瘤的典型表现。

错构瘤的特征性表现

　　爆米花样钙化，脂肪密度、直径小于2.5cm，形态规则。

　　注意：钙化并不总是提示良性病变，小斑点状钙化可见于良性或恶性结节（恶性结节比例超过15%，其病理基础可能是肿瘤组织的营养不良性钙化或肿瘤周围的瘢痕或肉芽组织的钙化）。

►多边形结节的良性可能性更大，约24%，可能源自局部的液化、不张或者局部纤维化。另外结节的三维形态在已定程度上反应结节的良恶性，如果结节的最大横径/最大垂直径大于1.78者，良性的可能性更大。比如圆形结节较长条形结节更倾向定于恶性。综上，肺内多边形结节，且三维比例大于1.78这被诊断为良性结节的敏感性为61%，特异性为100%。

►串珠状分布的结节，间距小于10mm，提示良性。

►肺内的淋巴结

肺内的淋巴结逐渐被认为是良性结节。它的特征性CT表现有：

1、3～6mm大小，有时达12mm，呈咖啡豆状

2、分布于胸膜下15mm以内

3、单发或串珠状分布

4、线样阴影连接于胸膜（增厚的小叶间隔）

5、位于小叶间隔见非常小的多边形结节

6、常发生于肺内位置较低处

恶性结节的影像学特征

毛刺征

　　一项肺癌结节回顾性研究发现，毛刺和分叶出现频率为33%～100%不等，同时，有50%边缘规则、光整的结节为恶性。

►磨玻璃影

　　磨玻璃影的出现被认为增加恶性结节的诊断可能性。当磨玻璃结节为恶性时，通常表现为不规则形，且病理类型大多为腺癌。单纯的磨玻璃结节在3隔越随访后能够诊断为良性，因此CT随访在这类结节的良恶性诊断中起着重要作用。

►空泡征

结节内多发较小的透亮区，尚未被癌组织破坏的肺结构。

►空洞。肿瘤组织的缺血坏死。

►假性空洞。50%肺泡细胞癌出现水滴样或球星空气密度区，它也是转移性腺癌的特征，其组织学特征表现为显著扩张的支气管组织。

体检查出肺结节该如何处理

►定期随访（最主要的手段）

肺结节处理意见：

高危：有主动吸烟史及其他危险因素（如年龄）。

低危：无吸烟史及已知的危险因素。

1、结节本身的形态特征是判断的主要因素。

2、吸烟和其他高危因素增加恶性结节的几率。

3、结节越小，恶性可能也就越小。

4、实性结节如果2年没有变化可判定为良性。

　　注：对于那些直径大于10mm的结节，必须在其被发现3个月时进行早期随访。

需要了解的一些数据

　　直径小于5mm的肺结节恶性概率低于1%，5～9mm大小实性肺结节的恶行概率为2.3%～6%。

　　实性结节的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节的平均倍增时间为813天，混合磨玻璃结节的平均倍增时间为457天。对于实性肺结节，如果随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间较长，随访的时间应大于2年。

　　一项涉及3446例肺结节患者的回顾性分析发现，在对小于10mm大小实性肺结节2年的影像随访期间，每87例结节患者中出现一例原发性肺癌。

　　部分实性结节更可能是肺癌，小于15mm中40%～50%是肺癌，随着直径增加，肺癌的可能性增大，尤其是其中的实性成分增加，常常包含了侵袭性腺癌的成分。

肺结节中医辨证施治

　　中医认为气血紊乱、外邪入侵、情志失调、他病累及均可导致结节的形成，按照中医疏肝理气、和胃健脾、滋补肝肾、清热解毒、化痰散结的治疗方法，对抑制结节癌变、缩小结节有明显的临床效果。目前中医讲究辨证论治，一人一方，在提升患者免疫力的同时调节身体机能，更好的帮助肺结节缩小和消失。处方用药请谨遵医嘱。

小结：

　　体检发现肺部结节，先不要过分担心，它不一定是癌。即使是癌，也不用怕，因为它往往是极其早期的癌症。对于肺结节的进一步处理，需要权衡利弊以及顺应病人的意愿。定期复查是针对肺结节处理的一大法宝，通过复查对比发现结节的变化情况，从而更准确的对结节的良恶性做出评估，有效的做出调理，帮助病情康复。