余尚贞名中医工作室：（医案）中医如何治不孕不育

病例

姓名：高某某， 性别：女  年龄：33岁

初诊时间：2020-4-8

主诉：未避孕未孕1年。

病史：患者于2016年曾产下1子，于2018年再次怀孕，胚胎停育后于2019年4月在外院行人工流产术（具体不详），此后出现闭经、下腹痛等症状，曾在江门市某医院就诊，考虑“盆腔炎性疾病”，予以抗感染等相关治疗，下腹痛症状稍缓解，但仍反复。患者近一年来（2019年-2020年）积极备孕但未孕，曾于江门市某医院行输卵管造影提示：右侧输卵管末端粘连、梗阻；左侧输卵管通畅。经阴道彩超提示：左侧卵巢呈多囊性改变；子宫大小正常，双附件区未见明显包块。为求进一步治疗，前往余师门诊治疗。刻下症：下腹痛，无发热，无阴道流血，无阴痒，偶有腰部酸痛，纳食可，夜寐差，梦多，入睡困难，二便调，舌淡暗苔薄白，脉沉细。

诊断与治疗

西医诊断：1.继发性不孕症：右侧输卵管梗阻？多囊卵巢综合征？

                 2.盆腔炎性疾病后遗症

中医诊断：不孕（气滞血瘀，肝肾亏虚证）

治法：理气通络，补益肝肾。

处方：桂枝茯苓丸合丹栀逍遥散加减

二诊（2020-4-15）：下腹痛较前减轻，时有嗳气，服上方后大便偏烂，舌暗淡苔薄白，脉沉细。中药在前方基础上加旋复花6g、枸杞子15g。

三诊（2020-4-21）：下腹痛轻微，嗳气改善，大便溏，日1-2次，夜寐改善，舌淡暗苔薄白，脉沉细。中药在前方基础上加炮姜10g，去旋复花改炒白术15g，桃仁、牡丹皮、赤芍、桂枝减量至5g，茯苓加量至50g。

四诊（2020-4-28）：现已无明显腹痛，诉月经来潮较前通畅，瘀血减少，舌暗淡苔薄白，脉沉细。中药在前方基础上去枸杞子改淫羊藿15g。五诊（2020-5-12）、六诊（2020-6-18）沿用上方进行治疗。

七诊（2020-6-23）：患者期间复诊两次，均在上方基础上调整药量，复诊时已无明显腹痛，复查经阴道彩超示：1.子宫大小正常；2.左侧输卵管略呈多囊状，结合临床；3.双侧附件区未见明显包块。

中药处方调整如下：

随诊：患者此后继续在余师门诊复诊两次至2020年6月底，均守上方治疗。7月份停药试孕，患者于2020年10月怀孕，2021年7月顺利产下1女。

按语

       本案患者不孕考虑与其人工流产相关以及盆腔慢性炎症的长期渗出，日久不能吸收消退，导致输卵管积水、粘连、结缔组织增生及纤维化，从而引起输卵管通而不畅甚至阻塞，虽仍有左侧代偿，但明显降低了其受孕机会，再兼患者彩超提示卵巢有多囊性改变。中医注重四诊合参，以辨证论治为长。不孕在中医看来，多与肾虚、气滞、血瘀相关，治疗始终贯穿着几个基本方面，即肾精充盛是孕育的根本；胞脉通畅是孕育的保证；气血调和是怀孕的关键；孕育成功是追求的最终目标。

      从病史到四诊证候，“炎症阻塞”之候符合张仲景《金匮要略》所提“血不利则为水”之病机，《针灸甲乙经·妇人杂病》言：“女子绝子，衃血在内不下”，故当以桂枝茯苓丸活血利水，化瘀通畅胞脉为要，活血而不破血。除化瘀外，疏其肝郁、理其气亦是关键，《傅青主女科·种子》言：“嫉妒不孕，谁知是肝气郁结乎”，故以丹栀逍遥散以疏为通，解其郁结。再者患者日久不孕、腰部酸痛、脉沉细，肾虚在所难免，《褚氏遗书》言：“男女精气充足，方可交合生子，如精气早泄，必难于孕育”，故在方药中加用山茱萸、枸杞子、淫羊藿等补其不足。综合调理后，患者腹痛消失，炎症消退，气血调和，故能孕育成功。

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