天津河西亚中中医：风湿性心脏病的中医药治疗

  风湿性心脏病是较常见的一种心脏疾病，主要是因为患者自身出现了风湿热的活动，对心脏瓣膜造成了影响从而形成的心脏病变，其发展到一定程度会因为炎症粘连、钙质沉着、纤维化造成全心脏炎。心悸、气促、疲倦无力等是风心病的主要症状，同时咳嗽也是本病的临床表现之一，部分患者也可表现出心前区持续性的隐痛或闷痛，少数患者自诉心前区绞痛。心力衰竭、心房纤颤、肺部感染、心房栓塞是本病的主要并发症，而以心力衰竭居于首位。

1 风湿性心脏病的古代论治

  《内经》早有“心痹”一词，其症状的描述类似于现代医学中的风湿性心脏病。《内经》言 “风寒湿三气杂至合而为痹”为其外因，“时害于饮食”，“思虑而心虚”为其内因。关于“心痹”的治疗，主要以针刺为主。《灵枢·官针》指出:“以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心痹，刺此者傍针者也。”刘春援等从古医籍治疗心痹病的方剂中调查药物使用频率得到，丹参、甘草、茯苓、桂枝、半夏、芍药、白术、黄芪、桃仁的使用频率最高。由此可见古代医家对风湿性心脏病的治疗以活血化瘀、通阳、益气健脾为主。

2 风湿性心脏病的现代论治

2.1中医治疗

2.1.1分型论治

       高改地从虚寒血瘀、气虚痰阻、气阴两虚、阳虚水泛四个证型论治风湿性心脏病。虚寒血瘀型治宜温阳益气散血，予附子汤、生脉散合桃红四物汤加减；气虚痰阻型治宜益气豁痰，予温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤；气阴两虚型治宜益气养阴，予生脉散合沙参麦门冬汤；阳虚水泛型治宜温阳利水化瘀，予真武汤加减。顾仁樾将疾病晚期风湿性心脏病按临床表现分为血脉瘀阻、心脾两虚、气阴不足、心肾阳虚、虚阳欲脱五个基本证型。血脉瘀阻型治宜活血化瘀、行气通络，方取血府逐瘀汤加减；心脾两虚型治宜益气养阴、补益心脾，方取炙甘草汤加减；气阴不足型治宜益气养阴，方取生脉散加减；心肾阳虚型治宜温阳利水，方取真武汤加减；虚阳欲脱型治宜回阳、益气、救脱，方取参附汤加减，并配合西药急救。孙建芝常将风湿性心脏病辨证分为 4 型。心肺瘀阻型，以活血化瘀为主要治法，常选用药物有：当归、丹参、川芎、红花、延胡索、五灵脂、葶苈子、车前子；气血亏虚型，以益气养血、宁心安神，佐以活血化瘀为治法。在方药选择上，若气血双亏者，用归脾汤加减。若阴血不足，兼心阳不振者，用炙甘草汤加减；心脾阳虚挟瘀型，以温阳健脾、活血利水为法。症状轻者用四君子汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减,重者用附子理中汤合五苓散加活血化瘀药；心脾肾阳俱虚挟瘀型，以回阳救逆，活血利水为治法,常选用人参四逆汤合真武汤加减。

2.1.2 脏腑论治

2.1.2.1 从肝肾论治

       高改地强调在治疗风湿性心脏病时应重在补肾调气。心肾相交，心阴有赖肾阳温煦,补助肾阳有助于心阳恢复,而调理气机有利于血液运行。气行则血行,本病常可因情绪激动诱发或加重。故在治疗时可灵活加入炒枳壳、佛手、木香、砂仁、陈皮、郁金等调气之品,加入桑寄生、川牛膝、山药、山茱萸、黄精、肉苁蓉、杜仲、枸杞子等补肾之剂。

2.1.2.2 从脾胃论治

       应明春言脾为后天之本,人体正气之盛衰、水谷精微之输布，皆赖脾之功能，风湿性心脏病治宜健脾益气、温阳化湿、活血化瘀，重用附子为振奋心阳，重用苍术为振脾阳燥脾湿，重用葛根提升胃气。顾仁樾亦言在风湿性心脏病辨证论治的各个阶段，应当重视顾护脾胃，在方中适当加入健脾益气和胃之品，能够使脾运健旺，有助病体康复。

2.1.2.3 从肺肾论治

  邢子亨认为风湿性心脏病与肺、肾二脏息息相关，在心脏虚衰之时,治当顾护肺、肾二脏。生化有源,运化无阻,心脏机能才可逐渐恢复。并且结合自己的临床经验，以《太平圣惠方》中茯神散为基础,拟出邢氏养心汤。方药：当归15g,炒白芍15g,茯苓20g,龙骨20g,炒枣仁20g,人参6g(或太子参20g、辽沙参20g),丹参20g,红花6g,枸杞子15g,炙甘草6g。

2.1.3 专方论治

  李男认为风湿性心脏病主要病理为心体受损，心脉不通，心脏瓣膜损伤，阴阳气血失调。并根据心体残缺，心脉失通的病理特点自拟温阳通脉治痹汤，治疗风湿性心脏病效果显著。药方组成：黄芪30g，茯苓、丹参各20g，红参、桂枝、玉竹、秦艽各15g，麦冬12g，炙甘草、白术、苏木、附子各10g。45例患者经2个疗程的治疗，治愈18例，显效12例，有效9例，无效6例，总有效率为86.67%。洪创雄指出加味生脉散在治疗风湿性心脏病时能较好地改善患者的临床症状，有明显延缓心脏瓣膜病变进展的作用。以生脉散为基础方，加入三七、丹参，牡丹皮、毛冬青，黄芩，白术、茯苓等药，治疗风心病患者30例，患者的临床表现都得到不同程度的改善，70%患者在服用加味生脉散后1年内能够维持心脏瓣膜病变不加重。马启明认为补阳还五汤是治疗气虚血瘀型风心病心房颤动并发脑栓塞的有效方剂。30例病例经治疗后基本痊愈14例,显著进步8例,进步6例,无变化2例,总有效率有93.3%。神经功能缺损评分经治疗2个疗程后较治疗前减少8.48分(P<0.01)。生活能力状态评分,治疗后比治疗前提高明显(P<0.05)。

2.1.4 其他

       李朝仁等认为在临床辨证治疗的基础上加用抗风湿热的中药如田七、老鹳草、鱼腥草、马鞭草、板蓝根、葛根等能够在治疗风湿性心脏病时可以取得较好疗效。张峰等提出可通过六经辩证治疗风湿性心脏病。急性风湿热发展至慢性风湿性心脏病的过程，是外感病邪入里，由太阳向三阴传变，最终发展为内伤杂病的过程。可以根据六经辩证的不同分别予以小柴胡汤、归脾丸、独参汤、黄连阿胶汤、炙甘草汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤进行治疗。覃俊安等提出稳心颗粒对风湿性心脏病气阴两虚兼心脉瘀阻型心律失常有较高的治疗效果。运用稳心颗粒治疗后心率失常转复率高达86.7%,高于不服用稳心颗粒的对照组19.2%。霍根红认为纯中药制剂心衰康颗粒治疗心肾阳虚型风心病充血性心力衰竭疗效较好。治疗组采用心衰康颗粒:红参、熟附子、黄芪、丹参、赤芍、红花、茯苓、车前子、葶苈子等；对照组采用心宝丸：洋金花、附子、肉桂、人参、田七、蟾蜍等，均治疗20天。结果显示治疗组总有效率92%，对照组总有效率77%。林腾凤等认为针刺配合中药治疗对风湿性心脏病患者改善心悸、乏力、恶寒、水肿症状方面有较好的疗效。治疗组在对照组西医治疗基础上给予中药汤剂(茯苓、桂枝、附子、白术、红花、丹参、葶苈子、甘草等)加减治疗,同时采取针刺穴位。主穴：内关、郄门、心俞、巨阙、厥阴俞、膻中。气血亏虚加配足三里、关元；心络瘀阻加配膈俞、阴郄；心肾阳虚加配肾俞、命门。实验结果显示治疗组的总有效率为85%，对照组为60%。

2.2 中西医结合治疗

       贾相科认为中西医联合治疗风心病能够取得较好的临床治疗效果。其选取心内科收治的风湿性心脏病患者138例，随机分为治疗组和对照组各69例。治疗组在对照组常规西药治疗的基础上结合中医分型辨证给予适当的中药汤剂进行施治。心血瘀阻型：毛桃仁、桂枝、红花、川芎、赤芍、当归、百条根等随证加减。气血两亏型：党参、酸枣仁、丹参、黄芪、当归、酸枣仁、丹参、桂圆肉、桂枝、淮小麦等随症加减。心肾阳虚型：附片、桂枝、黄芪、白术、茯苓、葶苈子等随症加减。阳衰阴脱型：红参、附片、干姜、山茱萸、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎等随症加减。其治疗后结果显示治疗组的总有效率为95.65%，对照组为88.40%。刘丹等提出中西医结合治疗对风心病患者改善心功能、心肌缺血、心律失常有较好近期疗效，副作用不明显。通过52例患者口服中药辨证论治汤剂、中成药，视病情加用西药对症治疗，3个月1个疗程，治疗2个疗程以上，其结果显示:显效24例，有效22例，无效6例，有效率88.5%。高勇等认为在常规西药治疗基础上加用温补三阳汤，能够更有效的扭转风心病心律失常。组方为：红参、制附子、桂枝、白术、熟地、细辛各10克，丹参、三七粉各8克、黄芪5克,水煎300mL,口服每天2次治疗。治疗后治疗组与对照组的有效率分别为96% 和76%。蔡卓冶提出温君汤配合常规西医治疗心肾阳虚型风心病心衰，有较好的疗效。在对照组治疗基础上加用自拟方剂温君汤，药物组成：黄芪30g，党参20g，茯苓20g，炮附子（先煎）、白术、当归、丹参、葶苈子、麦冬各15g，益母草12g，桂枝10g，炙甘草5g。结果显示治疗组中医证候疗效总有效率为88.9%，对照组为61.1%；治疗组的心功能疗效总有效率为77.7%，对照组为55.6%。赵金岭指出温阳活血利水法配西药治疗心肾阳虚痰饮瘀阻型风心病心衰比单用西药治疗疗效好。治疗组采用中药汤剂(党参、附子、白术、茯苓、桂枝、泽兰、丹参、葶苈子、桃仁、红花等)结合常规西药应用治疗风心病心衰30例,其总有效率96.7%,对照组总有效率60%。薛金贵认为葶苈大枣泻肺汤合真武汤治疗风心病二尖瓣置换术后，中医辨证属阳虚水泛型者疗效显著。治疗组在对照组常规西药治疗基础上加用温阳利水、泻肺平喘之葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减，主要药物为熟附子9g，茯苓、猪苓、益母草、葶苈子、桑白皮各20g，根据症状不同适当加味。两组均治疗3个月。结果显示治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为60.0%。

3  中药实验研究

  风湿性心脏病到晚期多数发展成慢性心力衰竭。通过实验性研究发现，中药对风心病心衰期的治疗有独特优势。刘秋江提出加味参附颗粒可以改善慢性心力衰竭模型大鼠的血流动力学、心肌超微结构、左心室重量指数,具有抑制慢性心力衰竭模型大鼠心室重构的作用。并且加味参附颗粒可以改善慢性心力衰竭模型大鼠Na⁺-K⁺-ATP酶和Ca²⁺-ATP酶活性的抑制作用,进而改善心肌能量代谢。杜忠东等亦指出稳心颗粒能改善CHF大鼠的心功能。刘爱东等言党参、黄精、三七、琥珀、甘松五味药联合应用可改善心肌缺血、缩小心肌缺血范围；增加有效血容量、提高心排血量；减少外周阻力；降低全血黏度；抑制血小板聚集；降低纤维蛋白原。

4  总结与评论

  目前风湿性心脏病的治疗虽依旧以西药治疗为主，但愈来愈多的临床研究发现，中医药在风心病的治疗及患者生活质量的改善方面有着不可忽视的作用。中医药在风心病的治疗方面有以下两个特点：一是辨证过程中注重辨病与辨证相结合，在风心病分期的基础上进行证候的分型论治；二是由于风心病的血流动力学改变突出，在治疗过程中尤为重视活血化瘀法；三是中西医结合治疗更能够优势互补，在风心病的疗效上明显优于单纯的中药或西药，将是未来风心病临床治疗的发展方向。笔者通过文献整理，发现以下问题：一是虽研究显示中西医结合治疗疗效突出，但在临床研究中缺乏相关的大样本、多中心的随机对照研究，使得治疗方案的安全性和有效性依据不足；二是针刺对风心病的治疗虽然早在1957年就进行了开展，现代动物实验及心电图检查也证实针刺对心脏活动有多方面的调整作用，但近年来在风心病的临床治疗上却对针刺疗法较少论及。针灸对风心病的治疗还有待进一步的研究。