天津河西亚中中医：通络法在糖尿病肾病早中期的临床应用

 糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）最常见的并发症，也是导致终末期肾病的首要原因之一，是糖尿病致残、致死的主要原因之一。西医对DN尚无特效方法，主要通过控制血糖、血压等，即使血糖控制理想，但也不能避免糖尿病肾病的发生，仍有很多人进入终末期肾衰竭阶段，最后采用透析治疗或者肾移植维持生命。中医认为，DN属于“消渴”范畴，消渴病程漫长，缠绵难愈，患病日久而致肾络损伤，肾脏虚损，肾用失职，气化不利，气血运行不畅，血行迟滞而成瘀。叶天士《临证指南医案》曾明确提出“肾络”的概念，还指出：“百日久恙，血络必伤”、“经年宿病，病必在络”、“初为气结在经，久则血伤入络”，而DN就是“肾络瘀痹”所致，瘀血影响气血和津液的正常输布，各种病机相互影响，致疾病缠绵难愈。从发病过程来看，DN一旦出现，病情便会持续发展、进行加重，符合叶天士提出的“久病入络”观点，所以通络法在DN的治疗中是必不可少的治法，现就通络法在糖尿病肾病早中期的临床应用进行如下综述：

1 通络法在DN治疗中的应用

李洁等运用益气养阴、活血通络法对120例DN（3期）患者进行随机对照研究，对照组在基础治疗同时服用盐酸贝那普利，治疗组在基础治疗同时服用中药汤剂（黄芪、生地黄、莪术、三七、大黄、山药、丹参、金樱子、青风藤、僵蚕等），连续观察60天，治疗组有效率为90.0%，对照组有效率为73.3%，差异有统计学意义（P<0.01），两组治疗后各项症状积分差值及总症状积分均明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）；张婷等运用益气养阴、活血通络法58例DN早期患者进行随机对照研究，治疗组在基础治疗同时加服中药煎剂（黄芪、生地黄、女贞子、金樱子、大黄、丹参、川芎等），连续观察12周后，治疗组有效率（82.76%）高于对照组（62.07%），且差异具有统计学意义（P<0.05），治疗组在降低患者的尿微量白蛋白排泄率（UAER）和改善中医临床症状方面明显优于对照组（P<0.05）；毕菲菲等运用益气养阴活血通络方对108例DN患者进行随机对照研究，治疗组在常规治疗基础上采用益气养阴活血通络方（黄芪、川芎、党参、茯苓、白术、炙甘草、赤芍药、当归、山药、陈皮、桃仁等），对照组在常规治疗基础上加用盐酸贝那普利进行治疗，连续观察12周，治疗组治疗总有效率85.1%，对照组为64.8%，治疗组疗效明显高于对照组（P<0.05），治疗后两组患者24小时尿蛋白定量（24hUpro）、24小时微量白蛋白（24hUAE）、餐后2小时血糖（2hPG）、内生肌酐清除率（Ccr）及血脂指标均发生明显变化，变化幅度两组差异明显（P<0.05）。

   晋中恒等对78例DN早期患者进行随机对照观察，治疗组在基础治疗同时加用自拟固本化瘀汤（生黄芪、芡实、金樱子各30g，生地黄、益母草、丹参各20g，太子参、龟板各15g，山茱萸、肉苁蓉各10g，水蛭6g，黄连5g），连续服用30天，治疗组UAER、空腹血糖（FBG）、纤维蛋白原（FIB）与对照组比较有显著差异（P<0.05或0.01）；李秀对12例DN患者进行随机对照观察，治疗组加用益气养阴活血通络方（黄芪、党参、川芎、白术、炙甘草、赤芍药、茯苓、当归、陈皮、桃仁、山药等），连续观察12周，两组患者的24hUpro、24hUAE、FPG、2hPG及血脂指标均显著性降低（P<0.05）；杜珍芳等对60例3期DN患者进行随机对照研究，治疗组在对照组的基础治疗上服用益气养阴通络方（炙黄芪30g，生地黄20g，海风藤、青风藤各15g，麦冬、太子参各10g，全蝎粉1.5g），治疗3个月后，治疗组有效率（90.0%）明显高于对照组（66.7%），两组疗效差异有统计学意义（P<0.05）；陈志强等对82例3期DN患者进行临床对照研究，观察组在基础治疗上加用益气养阴消癥通络中药方（黄芪、生地黄、丹参、地龙、水蛭、鳖甲、大黄、砂仁等），对照组给予厄贝沙坦片，治疗6个月后，观察组中医单项症状、体征改善总有效率优于对照组（P<0.05），观察组可以降低早期DN患者血糖、血脂，改善肾功能，减轻尿蛋白，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；冯燕运用益气养阴解毒通络法治疗早期DN，对72例患者进行随机对照研究，研究组采用糖肾1号方（生黄芪、鬼箭羽、丹参、白花蛇舌草各30g，生地黄15g，女贞子、熟大黄、旱莲草各10g）治疗，对照组给予氯沙坦钾片治疗，连续观察3个月，研究组临床缓解率（94.4%）明显高于对照组（66.7%），比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

1.2 化痰活血通络法

   杨森运用化痰活血通络法对82例DN患者进行治疗，药用薏苡仁15g，苍术、胆南星、半夏、佩兰、川芎、僵蚕、地龙各10g，桔梗6g，治疗3个月后24小时尿蛋白含量、全血还原黏度、K值明显下降（P<0.05）；曾娟花等对60例痰瘀互结型DN3期患者进行随机对照研究，两组患者均采用西医常规治疗，同时治疗组加服祛痰活血通络中药汤剂（金樱子30g，黄芪20g，丹参15g，当归、川芎、茯苓、苍术、泽泻各12g，僵蚕、半夏各9g），疗程为6个月，治疗组患者的血清VEGF水平显著降低（P<0．05），且较对照组亦显著降低（P<0．05），治疗组患者的24h尿蛋白定量、24hUAlb定量均显著降低（P<0.05），且较对照组亦显著降低（P<0.05）；张立杰运用清热祛湿化痰通络法治疗早期DN，治疗组在基础治疗上服用中药汤剂（天花粉30g，茯苓20g，黄芪、苍术、陈皮、白术、泽泻各15g，黄芩、黄连、水蛭、地龙各10g），观察组24h尿白蛋白排泄率（UAER）检测结果明显优于对照组患者（P<0.05），两组差异具有统计学意义。

1.3 温肾（补肾、滋肾）通络法

   闵存云等对145例DN患者进行随机对照研究，治疗组75例患者组在常规治疗的基础上加用中药治疗，以补肾通络方（黄芪30g，熟地黄20g，山茱萸15g，牡丹皮10g，全蝎5g）为基本方加减治疗，对照组70例患者给予降压、降糖治疗，治疗2个月后，在改善临床症状、减少尿蛋白等方面，治疗组明显优于对照组（P<0.01）；赵红坡对30例早期DN患者进行随机对照研究，观察组在对照组基础上服用补肾活血通络方（山药30g，丹参15g，菟丝子、生地黄、生黄芪、山茱萸、泽兰、鬼箭羽各12g，牡丹皮、肉苁蓉各9g，熟大黄、全蝎各6g，水蛭3g），治疗8周后观察组患者治疗总有效率（94.7%）明显高于对照组（78.9%），差异具有统计学意义（P<0.05）；李留霞对72例3期DN患者进行随机对照研究，对照组采用缬沙坦片口服，治疗组采用自拟中药健脾补肾通络方（黄芪、炒山药、益母草各30g，怀牛膝18g，丹参、枸杞子、菟丝子各15g，茯苓、山茱萸、炒白芍、地龙各12g，熟地黄、五味子、当归、水蛭各10g，大黄炭6g）口服治疗，治疗4周后治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组UAER明显下降，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组中医症状积分改善情况优于对照组（P<0.05）。戴晓霞等对60例DN患者进行随机对照研究，治疗组给予益肾清热通络汤（生黄芪、葫芦巴、女贞子、生山药、石韦、蒲公英、姜黄、川芎、僵蚕、半枝莲、丹参、白花蛇舌草）口服，对照组给予安博维口服，治疗12周后治疗组降尿微量蛋白优于对照组（P<0.05）；郑春梅等对142例DN患者进行随机双盲研究，对照组40例单纯采用西医糖尿病基础治疗，治疗A组50例在对照组治疗的基础上加用银杏达莫粉针液，治疗B组52例在对照组治疗的基础上加用黄芪注射液静脉滴注4周、中药益肾通络汤（生黄芪60g，丹参、茯苓30g，酒川芎、当归、淫羊藿、丹皮、地龙、太子参各20g，巴戟天、泽泻各15g，旱莲草、益母草、女贞子各12g，水蛭10g）内服，治疗A组总有效率68.0%，治疗B组为86.5%，对照组为55.0%，3组有效率相比有显著性差异（P<0.01）；江鹏等将68例气阴两虚、瘀血阻络证DN患者随机分成治疗组（44例）和对照组（24例），治疗组在对照组常规治疗基础上口服益肾化瘀通络方（生黄芪25g，熟地黄20g，太子参、山茱萸、丹皮、山药、赤芍、茯苓、丹参各15g，当归、泽泻、熟大黄各12g，水蛭3g），治疗2个月治疗组24小时尿蛋白、UAER水平显著低于对照组（P<0.05）。吴敏等对52例DN患者进行随机对照研究，治疗组在对照组常规治疗基础上口服滋肾清利、活血通络方（车前草、泽泻各15g，熟地黄、山茱萸、葛根、丹参、姜黄各10g），治疗6个月后治疗组疗效（92.31%）明显优于对照组（69.23%）（P<0.05）；张蕾等论述其导师用滋肾通络颗粒（生黄芪、太子参、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、地龙、水红花子、丹参、白术、陈皮、鬼箭羽、黄连、干姜）治疗早期DN患者138例，结果总有效率86.05%。

1.4 温阳降浊通络法

   刘波对60例DN患者进行随机对照研究，观察组服用温阳降浊通络方（山药、制首乌、制附子，生晒参、生大黄、淫羊蕾、车前子、全蝎以及茯苓等），对照组服用氯沙坦钾，经治疗后观察组血糖水平及营养状况均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；杨秀梅对94例DN患者进行随机对照研究，治疗组在对照组常规治疗基础上加用益气温阳、化瘀通络汤剂（黄芪50g，益母草30g，太子参、菟丝子、当归、川芎各15g，淫羊藿、红花各10g），治疗3个月后治疗组疗效（89.36%）明显高于对照组（63.83%），差异有统计学意义（P<0.01）；宋诵文等对84例DN患者进行随机对照研究，观察组在对照组基础上给予患者以温肾化浊、逐瘀通络为主之自拟“糖肾汤”治疗（熟地黄、黄芪各30g，山药、山茱萸、茯苓、桑寄生、川牛膝各20g，制附子15g，肉桂、当归、泽泻、车前子、益母草、大黄各10g，水蛭6g），治疗3个月后观察组治疗总有效率（90.48%）明显高于对照组（71.43%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。张婷等对50例DN患者进行随机对照研究，治疗组在对照组基础上予以温肾健脾、化瘀通络的中药（黄芪、丹参、茯苓各30g，仙茅、仙灵脾、芡实、金樱子、白术、川芎各15g，熟大黄、莪术各10g），连续观察12周，治疗组总有效率为80.0%，对照组总有效率为56.0%，治疗组明显优于对照组（P<0.05），治疗组在降低24h尿蛋白定量方面明显优于对照组（P<0.05）；姜晨等对80例4期DN患者进行随机对照研究，治疗组40例患者在基础治疗同时加服温肾健脾、活血通络的中药汤剂（附子、黄芪、杜仲、白术、党参、茯苓、牛膝、仙灵脾、益母草、金樱子、僵蚕、丹参等），对照组在基础治疗同时加服氯沙坦钾片50mg，治疗12周后治疗组疗效（87.5%）明显优于对照组（65%），差异具有统计学意义（P<0.01），中医证候积分治疗后组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2 实验研究

  曹晨等观察化瘀通络中药对糖尿病肾病（DN）大鼠代谢指标和裂孔膜蛋白nephrin表达的影响，总结出化瘀通络中药可以减少蛋白尿，保护肾功能的作用可能与上调足细胞裂孔膜蛋白nephrin的表达有关；朱海慧等探讨清热益气通络方治疗DN大鼠蛋白尿的机制，清热益气通络方药能降低DN尿蛋白的排泄，其作用机制可能与拮抗podocalyxin、desmin蛋白在足细胞的异常表达、一定程度抑制DN足细胞上皮－间充质转分化有关；蔡欣蕊等总结出以健脾补肾解毒活血通络为治法的糖肾宁可能通过抑制PDGF在肾脏中的异常表达起到保护肾小球、延缓糖尿病肾病病变进程的作用。

3 名老中医经验

   金洪元认为本病的病机为本虚标实，本虚为气阴两虚、脾肾不足，标实为血瘀水停，基于临床验证，确立了运脾滋肾、化瘀利湿通络的治则治疗糖尿病肾病，基础方为北沙参、女贞子、旱莲草各15g，生地黄、山药、茯苓各12g，白术、丹参、泽泻各9g，临床加减治疗取得较好疗效；张茂平针对糖尿病肾病下焦阳虚、中下焦水停、津不上承、上焦干枯、玄府闭塞、络脉阻滞的病机，提出“辛温开玄通络，松透病根，解除毒邪，巧用风药”的观点，常用药如辛温通络之桂枝、细辛等，辛香走窜专擅鼓动络气运行之麻黄等，辛润通络之当归尾、桃仁等，益气之人参等，并且巧用风药；张玉琴认为“久病入络”和“久痛入络”，郁（瘀）毒损伤肾络为糖尿病肾病的主要病机，提出了消渴郁（瘀）毒学说，运用解毒通络法治疗糖尿病肾病，早期DN以气阴两虚、瘀血阻络为主，益气养阴，活血即是解毒，终末期则以阴阳两虚、湿毒上逆突出，形成“痰瘀”“湿瘀”等，温阳降浊、化瘀利湿即是解毒，总结通络之法是以化瘀通络、利湿通络及虫类药搜风通络为主。

4小结与展望

   关于糖尿病肾病的治疗，不同医家有不同的辨证思路，大多从脾肾论治，本病多是糖尿病日久累积于肾，出现尿蛋白，影响肾功能，出现大量蛋白尿不能单纯认为是肾气亏虚不能固摄精微物质而致，“肾络瘀阻”也是导致大量蛋白尿的原因，所以通络法在糖尿病肾病治疗中被广泛应用，尤其体现在虫类药物的应用中，如全蝎、地龙、水蛭等类，少佐虫类药物有利于降低尿蛋白，大量的随机对照研究均证明中药对降低尿蛋白的疗效优于单纯西药治疗，通络法应用于临床提高了糖尿病肾病的疗效，为中医药治疗糖尿病肾病提供了新的思路和途径。