新乡市健民中医馆：（医案）麻黄附子细辛汤治疗失眠
麻黄附子细辛汤治疗失眠
| 1.解析方证，抓住关键 患者，女，52岁。主诉：失眠2年余。 现病史：近2年无明显诱因失眠，伴手足怕冷，头部发木，眼矇，健忘、乏力，总是打盹，但真正睡又睡不着，且易醒，醒后难以入睡，健忘，耳鸣，眼前有飞蚊，头晕，无汗。手足怕风，怕冷，脚一进空调屋就发木，下午全身疲乏无力，时有胸闷，痰少，腰酸痛，腹胀，尿黄少，尿急，大便时干时稀。以上诸症均与情志变化有关。舌边红苔薄黄，脉沉细，尺脉弱。血压正常。 当时有三位跟师学生，一位学生辨证为脾肾阳虚，治宜温阳健脾；第二位学生认为以上诸症均与心情有关，辨证为肝郁脾虚，方拟用逍遥散；第三位学生辨证为肾阳虚，方拟用八味地黄汤。张老认为：脉微细，但欲寐，少阴病。方用麻黄附子细辛汤加桂枝汤。 方药：生麻黄6g（先煎） 细辛5g 沙参10g 黑附子10g（先煎） 五味子6g 麦冬10g 桂枝10g 茯神15g 大枣6枚 生姜2片。6付。水煎。日1剂、分2次口服。6剂后患者诸症好转，继服上方2个月，面色红润，睡眠好，无怕冷，无头晕耳鸣，二便正常。 按语：此患者病症复杂，症状似乎寒热错杂，虚实兼夹，三位学生各抒己见，众说纷纭。石老抓住患者总体怕冷，脉沉细，以脉定证，辨证为少阴证，方宗麻黄附子细辛汤。诊疗全程未用枣仁、龙骨、牡蛎安神之剂，而以辛温之法治疗失眠，可谓独辟蹊径之法，体现了石老谨守病机，方无定方，法无定法的学术思想。 2谨守病机，扩大应用患者， 男，38岁。 主诉：睾丸抽痛2月。现病史：患者主诉感冒后，头昏、疲乏无力、出虚汗、怕冷，已经2个月多。西医全面检查，各项都正常，但是患者感到头很沉重，而且一天比一天加重。经朋友介绍前来就诊。询问患者，病后无性欲，而且少腹、阴茎及睾丸有抽痛感。脉沉细无力。舌苔白，质胖。 辨 证：此病属寒邪直中少阴证，非同寻常之外感，民间称之为“阴寒证”，正气大虚，寒邪直中少阴。治宜助正驱邪，表里双解。宗麻黄细辛附子汤加减。 方 药：麻黄6g 制附子10g 细辛5g 桂枝10g 白芍10g 吴茱萸5g 防风10g 甘草6g 香附10g 川楝子10g 生姜2片 红枣7枚。水煎分2次兑匀，分3次温服，6剂。二诊：服药后怕冷、少腹及睾丸抽痛减轻。脉沉细。舌苔白，质胖。方药：原方加黄芪、党参10g，6剂。三诊：诸症消失，疲乏减轻，体力增加。怕冷消失，少腹及睾丸抽痛减轻。方药：桂附地黄丸2瓶，每次服10粒，一日2次，淡盐水送服。 按语：《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。该患者得病后，以为是一般感冒，服感冒药不应，且病情越来越重。患者原来好运动，爱打篮球，但是病后，走路都没有力气。而且特别怕冷，头昏不爽，少腹及阴茎抽痛。患者难受至极，但到西医院几次做全面的检查都说正常。中医辩证则是“寒中少阴，阳虚寒凝”，方以麻黄细辛汤加减起效。 3体质辨证，灵活施治患者，男，80岁。 主诉：咽痛一天。现病史：近一天无明显诱因咽痛，发热，周身疲乏无力，昏昏欲睡，平素畏寒凉，肢体凉。舌淡红苔黄，脉沉细，查：咽不红肿。 方药：生麻黄6g（先煎） 黑附子10g（先煎） 细辛5g一剂后，微汗出，周身轻松，咽痛愈，发热除。 按语：人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。 他在《医学衷中参西录》中写道，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也。”而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。 该患者为“素体阳虚”之体质，虽有咽痛，发热，应用麻黄附子细辛汤一剂而愈。张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中，第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”第311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”都论及少阴病之咽痛。现在我们一见咽痛，多用清热解毒药，石老认为咽红不甚，扁桃体不肿大，素体阳虚者，即可大胆应用辛温发散之法，这是石老灵活运用麻黄附子细辛汤之心法，达到了药少而效宏的效果。 |
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