宁波抱朴堂：（医案）中药治疗阳虚痛经

月事又来报道了，习以为常君莫笑

刺生雪糕猕猴桃，均系哀家心头好

砂钵硕拳揍我腹，千金麻袋坠我腰

五万大军壅两乳，气若游丝吊贱命

红糖姜茶止痛药，苟延残喘挂吊针

深恶痛绝几时尽？真个不来略紧张

呜呼哀哉还没挂，顾盼乞我“男友力”

“男友力”说俺不懂，多喝热水早睡觉

痛经何物？且不赘述，直呈病案，免得啰嗦。

案一（轻症）：女，渠某，18岁。2019年4月15日 初诊

主诉：自初潮始旬月既月事至即腹痛

望诊：面色不华、唇淡，舌淡，苔薄少。天气稍凉，我着长袖长裤，患者着春季薄裙（未着丝袜），精神一般。

闻诊：声细，偶叹息（但不胸闷），未闻及口气

问诊：14岁初潮。周期21日左右，多5-7日净。来潮首日经色暗，腹痛，经量少，见血块。来潮后腰酸，耳鸣。平素喜食日料、冷饮，哈根达斯是心头爱，稍畏寒，易疲劳，胃纳可，二便调，眠安，易乏，嗜睡。口不干苦，白带常。

切诊：尺肤稍凉，扪腹部凉，脉沉细，尺弱，双寸稍内斜。

既往史：浅表性胃炎（刻下无症状）

辨析：

痛经4年——病程久，多虚，且应辨明有无瘀

面色不华、唇淡、舌淡——考虑阳虚、血虚

着薄衫——臭美，只要风度不要温度（易受寒）

声细——考虑气虚？（也未必）

偶叹息——气虚或气郁（不好说）

周期21日——频繁出血，易致血虚

来潮后腰酸、耳鸣——肾虚（若为来潮前，则须考虑肝郁、血瘀）

经色暗、腹痛——结合病程，考虑也有瘀

食寒凉、畏寒——阳虚

易疲乏、嗜睡——阳虚、气虚

尺肤凉、腹部凉——阳虚

脉沉细——里病，血虚

口干不苦、白带常——虽伤及津血，犹年轻，尚能代偿

双脉内斜——心包经之气不能顺行，两寸内斜多见于失眠（熬夜，渐见多梦，久则难以入眠）、咽部不适（包括甲状腺疾病）、情志不畅（焦虑、紧张、思虑）、饮酒过多，此处考虑因长期熬夜、食凉，损肝血

病因：食饮不节，起居不调，致肾阳气虚，冲任不调，胞宫虚寒

病位：肾，胞宫（总吃凉的还没伤及脾阳，我也觉得纳闷）

病机：肾阳气虚、胞宫虚寒，兼气郁血瘀（轻）

治法：温肾暖胞，理气活血，调经止痛

处方：

艾叶12g  香附10g  肉桂6g  小茴香6g      

当归10g  川芎6g    熟地黄 10g   炒白芍10g  

黄芪10g  续断10g  炒杜仲10g        

7剂（颗粒剂）

二诊（4月23日）：

服药后无不适，经期将近，舌淡红，苔薄，脉细略滑，尺沉无力。

处方：

艾叶12g  香附10g  肉桂9g  吴茱萸6g     

当归10g  川芎6g    熟地黄 10g  炒白芍10g  

蒲黄12g  桂枝12g  生姜18g     

7剂（颗粒剂）

三诊（5月9日）：

服药后第二天（8月1号）月经来潮，腹痛减轻，但月经量仍少，余无不适。舌脉如前。

处方：

艾叶12g   香附10g  肉桂9g   党参10g       

当归10g   川芎6g    熟地黄 10g   炒白芍10g    

黄芪10g   续断10g  炒菟丝子10g  生姜15g

7剂（颗粒剂）

四诊（6月5日）：

此次（5月29日）月经来潮已无腹痛，量可。舌淡红，苔薄白，脉较前有力。

处方：

当归10g     炒白芍20g    柴胡6g     茯苓10g    

炒白术10g  炙甘草6g     炒杜仲10g  党参10g     

生姜9g       熟地黄10g    炒菟丝子10g   

14剂（颗粒剂）

小结：宫寒轻症，故未投重剂温阳之品。病因病机一目了然，不作详解。

案二：女，卫某，24岁。2018年8月6日 首诊（注意对比四诊、五诊、六诊）

主诉：痛经8年

望诊：体瘦，舌淡，苔薄腻。天气微热，患者着长衣长裤，无汗。

闻诊：少言，未闻及口气

问诊：13岁月经初潮。月经周期基本正常，经色经量均可，有血块，5日净。来潮首日即腹痛，小腹胀，恶寒，欲呕，痛甚即吐，伴腹泻。经中西医治疗无效，每次需服止痛药，或吊针缓解。素体畏寒喜暖，汗少。胃纳可，眠安，大便一天一次，时不成形。口不干苦，平时带下量多，色黄，有秽气。刻下来潮第一天，小腹胀痛，可忍，无呕吐，腹泻。

切诊：尺肤，扪腹部温，双脉沉紧略涩。

既往史：无

辨析：

痛经8年——病程久，多虚，多瘀

体瘦，舌淡，苔薄腻——考虑脾虚夹湿

着长衣长裤，无汗——阳虚

少言——考虑气虚？（也未必）

有血块——有瘀

腹痛，小腹胀——气滞血瘀

恶寒，欲呕，痛甚即吐，伴腹泻——中焦虚寒

畏寒，喜暖，汗少——阳虚，气化失常

大便时不成形——脾虚

平时带下量多，色黄，有秽气——下焦湿热（阳虚寒湿郁而化热）

尺肤，扪腹部温——因天气温热，并着长衣长裤，故不凉

脉沉紧略涩——里寒，兼血瘀

病因：先天不足，素体阳虚

病位：脾、肾，胞宫

病机：中焦虚寒、下焦湿热、气滞血瘀

治法：理气活血，调经止痛

处方：艾附暖宫汤合失笑散加减

小茴香12g  干姜9g   玄胡10g   五灵脂10g   

川芎6g       当归10g  蒲黄10g   肉桂9g    

赤芍10g     艾叶6g    生姜15g   香附10g

7剂

按：考虑刻下正值月经来潮，腹胀，但疼痛可忍，故以艾附暖宫汤合失笑散理气活血调经止痛为主，并嘱其下次经前10天左右就诊。

二诊（8月26日）：

服上药后，经期无腹痛，无明显不适

处方：上方去艾叶，加乌药。

小茴香 12克  干姜 9克    醋玄胡 10克  当归 10克

川芎 6克        肉桂 9克    赤芍 10克    蒲黄 10克

五灵脂 10克  乌药 10克   生姜 15克   制香附 10克

7剂

按：加乌药，意在加强行气止痛，温肾散寒之功。

三诊（9月30日）：

服药后第4天月经来潮，腹痛稍减，但仍痛。本次距将至月事估约一周，舌脉如前。

处方：上方加苍术。

小茴香 12克  干姜 9克   醋玄胡 10克  当归 10克

川芎 6克        肉桂 9克   赤芍 10克    蒲黄 10克

五灵脂 10克  乌药 10克  生姜 15克   制香附 10克

苍术 10克             

7剂

四诊（10月7日）：

今日上午月经来潮，全身怕冷，大便泻下二三次，质稀溏，经来腹痛难忍，伴呕吐。

处方：附子理中汤加减

淡附片 30克  人参 10克  生白术 20克 生姜 21克

炙甘草 9克    桂枝 18克  炮姜 18克   防风 10克

5剂

按：此次月经来潮痛经可谓重症。中焦虚寒显见，故处方附子理中以温中散寒，以炮姜、生姜替干姜，加强温经止泻，降逆止呕，宣通之功，又因怕冷明显，加防风以祛风散寒。

五诊（11月3日）：

上药后腹痛明显减轻。带下量减，无秽气，色也较前浅。现在月经将要来潮，舌淡红，苔薄，中根部腻，脉沉涩，尺弱。

处方：

淡附片 50克 人参 10克  生白术 20克  生姜 30克

炙甘草 9克   肉桂 30克  炮姜 18克     干姜 30克

7剂

按：加重附子剂量，以肉桂替桂枝，加干姜意在温补下焦元阳及脾阳。未言怕冷，故去防风。

六诊（12月9日）：

经期怕冷好转，已无明显痛经，但经期之前腹胀大便不畅，经来以后又见大便泄下，无腹痛，一天一两次，经期时感觉倦怠乏力，经量、经色均可，时有些许血块，月经大约三四天后经期将至。白带常。舌淡红，苔薄，根部苔白，脉沉，较前有力。

处方：

淡附片 50克 红参 10克  生白术 30克 干姜 30克

炙甘草 9克   肉桂 30克  炮姜 18克  厚朴 18克

蒲黄18克  醋五灵脂 20克               

5剂

后予附子理中丸加味制丸剂长期吞服至今半年，仅发一次痛经，且程度较轻。

小结：古人云重剂起沉疴，诚不我欺。本案辩证脾肾阳虚并不难，脾肾阳虚、气滞血瘀之病机亦为多数痛经的主要病机，温经通脉之大法亦不错，但许多痛经患者仍四处求医不瘥。

譬如本案前三诊，可取一时之疗效，但必不能治愈，虽已服药21剂，临到月事来潮，该发还是照发不误，病重药轻，犹隔靴搔痒。至于姜附桂属之剂量，言之者多，便不赘言。

或问为何初诊不即用重剂附子理中？所谓“有是证，用是药”，其时炎夏，寒象不显，又患者并不食辣，故痛经不重，乃以轻症治之，所处方药均以艾附暖宫为干，至十月及秋，方见真正重症痛经，辄投附子理中剂取效，若未见是症，而用是药，药过病所，也未必见效。是执两用中，过犹不及之理。