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宁波抱朴堂:(医案)中医药治疗闭经

温台娄氏一脉桂枝法门治闭经案一则

有细心的患者指出我取的题目有问题,确实有问题。题目叫“重剂姜桂附治疗阳虚痛经案两则”,仔细一读,其实第二则重案才是用的重剂姜桂附,第一则虽然行的桂枝法,却谈不上是重剂,确实有失严谨,自我批评一下。

本期讲闭经,也就是月经不来。病案如下:

女,穆某,30岁,已婚。2018年11月28日首诊

主诉:月经量少2年,月经不调1年余,闭经3个月

望诊:体型偏胖,郁郁寡欢,舌淡红,苔少

闻诊:偶有口气,不明显

问诊:自2016年初流产后月经量偏少。之前月经色暗,来潮时小腹稍有不适,有血块,5-6天净。末次月经5月10日。右侧胁下不适,脱发,腰脊酸痛,无明显口干口苦,纳一般,腹胀,大便2-3天一次,素来干结,需吃通便药,起夜4-5次,白天小便调。

言语中对家庭、事业多有不满,对此前中医、西医均有不满及怀疑

切诊:双脉沉弱,两尺尤甚,左脉略弦。尺肤凉,腹部不温。

西医检查提示:子宫内膜薄

既往史:因月经量少,一年前曾于市中医院求诊。所处方药均以桃红四物汤为底,另加酒黄精,枸杞,阿胶,酒萸肉等以滋阴养精血及赤芍,丹参,五灵脂等活血化瘀之品。服药2月余,仍腹胀,大便干结转黏腻,倍感乏力腰酸,月经量仍少。因未取效,后自行停药(停药后大便又恢复干结),此后2月量更少,2018年3月始闭经,闭经两个月后去西医院化验检查,西医给予黄体酮激素治疗,5月月底服黄体酮后当月即潮,但淋漓半月未尽,7月初未服药,月经不来,7月中旬服黄体酮后月经又来,又淋漓半月尽,8月如前,至9月,患者心中不忿,不服黄体酮,至今已三个月未潮。

婚育史:孕三产二

宁波抱朴堂:(医案)中医药治疗闭经

辨析:

体胖—痰湿盛,脾肾阳虚?

郁郁寡欢(包括问诊对家人、事业、西医、中医不满)—肝郁

月经量少、闭经—阳虚,肝郁

月经色暗,有血块—阳虚寒凝血瘀

右侧胁下不适—肝郁气滞

脱发、腰脊酸痛—肾虚

尺肤凉、腹部不温—脾阳虚

腹胀,大便干结(因服中药后转为黏腻)—气滞,血虚津亏肠燥,痰湿更甚

起夜4-5次—膀胱气化失常

双脉沉弱,两尺尤甚,左脉略弦—里阳虚,肝气郁滞

患者动辄自行停用中药、停用西药(黄体酮)—考虑肝郁:耐性不佳,脾气一般,依从性较差

曾服用两月滋阴养血、活血化瘀方药:滋腻伤脾,活血破气

病因:流产后致元阳亏损,心情不畅致肝气郁结

病位:肝、肾、大肠

病机:肾阳亏虚,肝气郁结,津亏肠燥

治法:温补肾阳,调肝理气,润肠通便

处方:

淡附片12g  桂枝18g  小茴香12g  淫羊藿10g

炒杜仲10g  青皮12g  制香附10g  当归10g

茯苓10g  炙甘草 6g  生姜30g  炒菟丝子10g

巴戟天10g               

7剂(颗粒剂,水冲服,日一剂,均分2次,饭后一小时温服)

按:因其夜尿多达4-5次,故首次以桂枝法为底,意在宣通太阳膀胱经,加以淫羊霍、杜仲、菟丝子、巴戟天及小茴香、香附等温补肾阳、条达气机之药照顾总体病机。

宁波抱朴堂:(医案)中医药治疗闭经

二诊(12月9日):右侧胁腹不适稍减,腰脊酸痛减,起夜次数减至1-2次,大便如前,仍腹胀,月经未潮,舌淡红,苔薄白,左脉沉弱滞,右脉缓。   

处方:

淡附片18g 肉桂9g  生白术20g 干姜15g

炒杜仲10g 肉苁蓉10g  炒菟丝子10g 小茴香12g

柴胡18g 白芍20g  炒枳壳12g 火麻仁20g

炒枳实6g  炙甘草6g    

7剂(颗粒剂,水冲服,日一剂,均分2次,饭后一小时温服)

按:除大便仍干结,余证均减,故本次处方以附桂理中加柴胡以巩固,加麻子仁丸以润肠通便。

三诊(12月17日):上药后无腹胀,右侧胁腹无不适,大便调,起夜1次,刻下月经来潮第一天,色暗,舌淡红,苔薄白,左脉沉滞,右脉略滑。

处方:

淡附片 12克  桂枝 18克  苍术 10克  白芍 10克

炙甘草 6克  陈皮 6克  法半夏 10克  蒲黄 12克

茯苓 10克  生姜 15克 柴胡 12克  火麻仁 10克

麸炒枳壳 12克   醋玄胡 10克

7剂(颗粒剂,水冲服,日一剂,均分2次,饭后一小时温服)

按:正值月经来潮,遂又以桂枝法温通经血为主,兼顾疏肝,通便,因经色暗,无小腹胀,故以玄胡替小茴香。

后期以右归丸合逍遥散加减制丸剂继续调治月余。

宁波抱朴堂:(医案)中医药治疗闭经

本案为肾阳亏虚,肝气郁结病机之闭经。初诊时因患者夜尿次数颇多,考虑以宣通太阳,加强膀胱气化功能为主,故以桂枝法为基,并兼顾温补肾阳及疏肝理气。二诊时患者反馈得知收效明显,但大便仍干结如前,故在巩固前两个病机基础上加麻子仁丸。若问初诊时为何不直接加麻子仁丸?这是个人习惯,用药尽量精简,不喜处方过杂乱,再者药味过多会影响其他药的功效。三诊月经已来潮,故以桂枝法温通血脉。纵观此案处方未曾用滋阴养精血及破血化瘀之品,然仅服药21剂即得速效。

《内经》里说:“女子……二七,而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭。”由此可知,若女子未及七七而经水不行则为闭经。有的医生遇上闭经患者,要么强行破血催经,要么就滋补养血。

参照《傅青主女科》里讲的:“医见其经水不行,妄谓之血枯耳。其实非血之枯,乃经之闭也。且经原非血也,乃天一之水,出自肾中,是至阴之精而有至阳之气,故其色赤红似血,而实非血,所以谓之天癸。”

又说“然则经水早断,似乎肾水衰涸,吾以为心肝脾气之郁者。”,故知经血不行未必就是血枯,也可能是肾中元阳亏损,肝脾气郁所致。本案就是典型。

闭经患者常常容易着急,每次吃药以后就问“怎么还没来?”这里必须耐心,不能急于求成而用破血活血药,这是以消耗仅有的气血为代价换来的月经,犹抱薪救火,薪不尽火不灭。只有脏腑功能恢复,能正常运行,月事才会如期而至,而这个恢复是需要一定时间的。

最后在此温馨提醒:请对每一个生命负责,也对自己的身体负责。

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