陈熠传承工作室：（医案）中医如何治疗胆积_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

病例

冯某，女，89岁。初诊 (2007年7月7日)

主诉：右胁肋胀多年，伴胃脘胀，加重半年。

现病史：自述右胁肋胀多年，加重半年，伴胃脘胀。症见：右胁肋胀明显，胃脘胀，纳一般，面色黎黑，夜寐不安，自觉上身热、下半身冷数年，口渴，口气重，小便色黄，大便日行1次，舌暗红，苔黄厚腻，脉细弦滑。

既往史：1958年曾患肝炎（肝炎类型不详）；1982年因胆囊结石行胆囊切除手术；2005年检查发现胆总管结石；糖尿病10年。

辅助检查：2007年4月26日肝脏功能检测示：GPT 141 U/L↑，GOT 89 U/L↑，ALP 124 U/L↑，GGT 340 U/L↑。2007年6月7日肝炎检测示：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝皆阴性。2007年7月3日查糖化血红蛋白6.8%。肝胆B超提示：胆总管扩张伴结石，双肾多发性囊肿。2008年1月18日上腹部平扫+增强CT示：总胆管处阻塞伴肝内胆管扩张，胆管癌可能，建议必要时进一步检查。

中医诊断：胆积。

证候诊断：湿热壅阻，气血不畅。

西医诊断：增强CT诊断为胆管癌可能。

治法：清利湿热，宣畅气血。

处方：柴牡十味汤合四君子汤、四金汤加减。

柴胡9g，制香附9g，台乌药9g，鸡内金9g，广郁金9g，白术9g，生牡蛎30g^先煎，金钱草30g，半枝莲30g，鸟不宿30g，制川厚朴6g，石菖蒲6g，枳实6g，茯苓12g，炙鳖甲12g^先煎，海金沙12g^包煎，党参12g，田基黄15g，垂盆草15g，绵茵陈15g，炙甘草4.5g

服用1周，每日1剂，水煎服。

医嘱：注意饮食禁忌，作息规律，劳逸结合，保持心情舒畅。

二诊 (2007年7月14日)

服药后面色略有改善，小便复清，大便日行3次，有里急后重感，口渴，舌暗红，苔薄，脉细弦。再拟原法续进。

处方：7月7日方加怀牛膝9g、陈木瓜9g。服用1周，每日1剂，水煎服。
三诊 (2007年7月21日)

胃纳已开，仍有胃胀，大便日行1次，下半身冷好转，舌暗，苔薄，脉弦细。再拟原法续进。

处方：7月7方去鸟不宿、石菖蒲、枳实，加佛手6g、怀牛膝9g、黑山栀9g。服用1周，每日1剂，水煎服。
四诊 (2007年7月28日)

肝区胀消失，纳可，二便调，但有热感，手抖，舌红，苔薄，脉细弦。再拟原法续进。

处方：7月7日方去鸟不宿、石菖蒲、枳实，加生地9g、陈木瓜9g、白芍6g。服用2周，每日1剂，水煎服。

五诊 (2007年8月11日)

8月9日肝脏功能复查：GPT 87U/L↑，ALP 205U/L↑，GGT 1096U/L↑，总胆汁酸67μmol/L↑。纳呆，大便正常，夜寐不实，小便热，四肢抽筋，舌红苔少，脉细。再拟原法续进,处方如下。

柴胡9g，制香附9g，台乌药9g，鸡内金9g，广郁金9g，黑山栀9g，生地9g，泽泻9g，茯苓12g，党参12g，白术12g，海金沙12g^包煎，怀山药12g，绵茵陈15g，田基黄20g，垂盆草20g，金钱草30g，半枝莲30g，鸟不宿30g，生牡蛎30g^先煎，枳实6g，牡丹皮6g，山茱萸6g

服用2周，每日1剂，水煎服。

六诊 (2007年9月1日)

胃纳大好，小便热好转，有泡沫，手脚抽筋，纳渐开，大便正常，夜寐好转，舌红，苔薄，脉细。再拟原法续进。

处方：2007年8月11方去黑山栀，加白芍6g、炙甘草4.5g。服用1周，每日1剂，水煎服。

七诊 (2007年9月8日)

纳可，夜寐不安，手足抽筋好转，二便调，舌红，苔薄，脉弦细。再拟原法续进。

处方：2007年8月11方去黑山栀，加白芍6g、炙甘草4.5g。服用2周，每日1剂，水煎服。

八诊 (2007年11月24日)

2007年10月11日GPT 74U/L↑，GOT 83U/L↑，白蛋白37g/L，总蛋白78g/，总胆红素27.4μmol/L↑，直接胆红素8.9μmol/L↑，ALP 157U/L↑，GGT 918U/L↑，总胆汁酸29μmol/L↑。夜寐明显好转，舌红，苔薄，脉细。再拟原法续进，处方如下。

柴胡9g，制香附9g，台乌药9g，生牡蛎30g^先煎，鸡内金9g，金钱草30g，海金沙12g^包煎，广郁金9g，田基黄20g，垂盆草20g，半枝莲30g，鸟不宿30g，绵茵陈15g，黑山栀9g，生地9g，牡丹皮6g，泽泻9g，茯苓12g，白术12g，怀山药12g，山茱萸6g，党参12g

服用1周，每日1剂，水煎服。

九诊 (2008年1月19日)

2008年1月18日上海某医院上腹部平扫+增强CT示：总胆管处阻塞伴肝内胆管扩张，胆管癌可能；右肾囊肿。纳可，夜寐不安，手足抽筋好转，二便调，舌红，苔薄，脉弦细。再拟原法续进，处方如下

柴胡9g，制香附9g，台乌药9g，生牡蛎30g^先煎，鸡内金9g，金钱草30g，海金沙12g^包煎，广郁金9g，田基黄20g，垂盆草20g，半枝莲30g，鸟不宿30g，绵茵陈15g，黑山栀9g，茯苓12g，白术12g，党参12g，白术9g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，白花蛇舌草30g

服用2周，每日1剂，水煎服。

十诊 (2010年11月20日)

10月13日复查：GGT 228 U/L↑，空腹血糖9.14 mmol/L↑。胸片示：主动脉硬化，心肺隔未见明显异常。腹部B超示：肝外胆管内见小光团（结石？），约9mm左右，肝脾胰显示欠清，未见明显占位。近来咳嗽，有痰，舌红,苔薄白，脉浮弦。再拟原法续进,处方如下。

炙黄芪12g，防风6g，全瓜蒌12g，苦杏仁9g^后下，浙贝母9g，紫苏子9g，鸡内金9g，金钱草30g，生地12g，牡丹皮6g，怀山药12g，茯苓12g，泽泻9g，知母6g，地骨皮12g，茵陈15g，党参15g，白术9g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，炒酸枣仁12g，制远志4.5g，垂盆草15g，麦冬15g，五味子6g

服用2周，每日1剂，水煎服。

十一诊 (2010年12月4日)

咳嗽已止，夜寐平卧时右腿酸痛，行走时自感双膝无力，家属代诊。再拟原法续进，处方如下。

生地12g，牡丹皮6g，怀山药12g，茯苓12g，泽泻9g，知母6g，地骨皮12g，茵陈15g，党参15g，白术9g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，炒酸枣仁12g，制远志4.5g，垂盆草15g，麦冬15g，五味子6g，嫩桑枝12g，南五加皮9g，鸡血藤12g，鸡内金9g，金钱草30g

服用2周，每日1剂，水煎服。

该患者为高龄癌症患者，服药后症状改善明显，定期检查肝脏功能，各项指标虽有所反复，但基本呈下降趋势。患者及家属感觉有明显的好转，所以未做继续治疗。

患者回访：患者于2013年12月1日因痰阻咽喉去世。89岁高龄带癌生存6年以上，生活质量尚可。

【按】

该患者发现胆管癌时已经89岁高龄，西医不建议手术，该患者家属遂求治于中医。来时形体消瘦，面色黧黑，尤其舌苔厚腻而带老黄，且自觉上身热、下身冷数年，可见气机失畅、中焦湿热阻滞严重。就诊时陈师用陈苏生柴牡十味汤加减，宣畅气机，疏肝利胆，气机得畅，湿热迅速清除，病情大为改善。方用柴胡、制香附、台乌药、生牡蛎宣畅气血，四君子汤健脾固本，四金汤消石散结，半枝莲、鸟不宿清热散结，田基黄、垂盆草、绵茵陈、川厚朴、石菖蒲清利湿热、疏肝利胆。服药后症状改善明显，多年右胁肋胀消失，面色改善明显，精神状态良好，随后定期检查肝脏功能，各项指标虽有所反复，但基本呈下降趋势。

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