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傅卓强中医针灸:小儿大便前干后稀的思考

小儿大便前干后稀的思考

   从事小儿推拿多年,经常在临床上可以遇到小儿大便前干后稀的情况,相信从事儿科的同仁也遇到不少,笔者读《伤寒论》,读到阳明病篇时发现有若干条文正好提到此症,本文就这些条文综合分析,进行解读,并引发思考,以求抛砖引玉。

傅卓强中医针灸:小儿大便前干后稀的思考

《伤寒论》原文
191  阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕(同“硬”)后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别也。

209  阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕;其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。

238  阳明病,下之,心中懊而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

251  得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

【分析】
 先看191条,“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别也。”

《伤寒论》中对阳明证的描述最典型的一个症状就是胃家实,由于太阳病津液都上升、达表抗邪,而致阳明层面津液不足,运行不畅,而致积滞。在笔者看来,这与我们现在常说的“小儿积食”不谋而合。

这一条放在前面,主要是为了告诉大家大便初鞕后溏的原因,根据文中所述,主要有两条原因:“中寒者”,“胃中冷”。

现在的小儿多接受现代营养学的指导,认为“缺什么补什么”,什么食物含有什么,吃进去就能补充人体的什么。譬如说,牛奶含蛋白质高,多喝牛奶,体内蛋白质就一定会多,就容易长高长肉;水果维生素含量高,多吃水果,身体内的维生素就一定多。

 殊不知这里忽略了一个重要的因素,那就是吃了还要吸收并转化利用,才会真正成为人体自身的营养素。而中医就更在意这个吸收、转化利用的过程,我们把这个过程叫做“运化”,这种功能为脾所主。在这个物质并不是极度匮乏的时代,我们中医更应该做的是不断的增强和保护小儿的脾主运化的功能,而不是仅仅通过多吃含有某种营养素的食物来补充该营养素。

所以,现代营养学不当宣传引起的结果就是,大量营养丰富的食物的补给,以及无视饮食早上多吃,晚上少吃的时间节律,导致脾胃运化能力降低,即中医所述之脾气受损,久而久之,必然导致脾阳不足,阳虚则寒,脾与胃相表里,胃失脾阳之温煦,必生内寒,此即“胃中冷”之原因。

        当然,还有一个重要的原因就是“中寒者”,进食寒凉食物、冷饮冰饮或春夏养阳,当“无厌于日”之时吹空调,睡觉时由于胃中积热而踢被子又未及时改好导致腹部受寒等,导致外来寒邪直中,也是引起“胃中冷”的原因。

综上所述,不难推断,大便长期前干后稀的主要病机属于脾胃虚寒,脾虚水湿不能正常运化,导致水湿停滞于内,则“后溏”;胃虚则传导无力(很多学者指出《伤寒论》中所云之“胃”,应泛指整个胃肠道,如《伤寒论》215条中说到“胃必有燥屎五六枚”,胃中本无屎,屎只能在肠中),当食物传导至大肠时停滞不前,大肠又不断吸收食物中水分,则“初头鞕”。用现代医学的话来讲,可以说是“胃肠动力不足”,蠕动传导不足。

至于后面第209条、第238条、第251条,联系上下文,在此症方面,只提了一点“不可攻下”,意即不可用苦寒之大承气汤来攻下。在《伤寒论》中,虽提及此症,且为之命名“固瘕”,但并未给出具体的治疗方法,只是告诉大家,不能用大承气汤来下。

       原因已经分析出来了,不该怎么治疗也给提醒我们了,那我们具体该怎么解决这一问题呢?

        根据以往惯例,对于解决一个问题,我的习惯是先讲养护,任何病,都是“三分在治七分在养”,而具体该怎么养,我们前面的分析已经得出了答案:

        第一:补充饮食营养要注意适度,过犹不及是天道,每个人的脾胃功能水平不同,同一个人在不同时期的脾胃功能水平不同,同一个人在生病的时候大多都会发现胃口要差些,我们应该去承认这些个体差异,而不能一概而论。在这里,营养的度分几个方面,一方面是食量,明代小儿推拿医家周于藩在他的《小儿推拿妙诀》中提出“婴儿常病,伤于饱也,养小儿之法,第一在节其乳食,宁可不时少与之,切不可一飱粗饱”;另一方面是指营养度,100ml稀饭与100ml牛奶相比,牛奶就相对难消化些,营养度就相对多些。还有一个方面,就是相对过量,相对于当下的脾胃功能状态而过量。譬如平时每天喝500ml牛奶不会有积食的表现,但是在疾病期,同样量的牛奶会导致食积而产生痰湿。

        第二:出现大便先硬后溏的时候,我们就不能继续吃寒凉冷饮来让脾胃受寒了。一方面是指一定要暂时少吃或不吃凉性的食物。很多人对什么是凉性食物不太了解,其实饮食的四气“寒热温凉”是来自古人天人合一的思想,一般来说,在水中生长的动植物,长期吸收水中阴寒之气,多为凉性食物,比如鱼、虾、蟹、海鲜、海带、海苔、紫菜、莲藕、荸荠等,以及大部分带有通便作用的水果都属于凉性食物。另一方面,冰激凌,冰饮,碎碎冰等温度低的食物,也是引起“胃中冷”的一个原因。

       第三:饮食节律的问题,俗语有云“早上皇帝餐,中午平民餐,晚上乞丐餐”,但是由于我们现在很多小儿从小养成了晚上食量偏大的习惯。江苏省首批名老中医武简候老先生在他的《中医儿科外治备要》中提到:“授乳时间,日间约三时一次,夜间约四小时一次,每次哺乳时间约15分钟至20分钟(一作20-30分钟)。孱弱之小儿,可延至30分钟(新生热,应每三小时哺乳一次,一昼夜共其次,每夜间12点到6点,不要哺乳,以便使胃休息,更精确地固定钟点,6、9、12、15、18、24点给小儿乳)……壮健小儿,可能在六个月后,停止夜乳。但须于日间,增加一次或二次哺乳,尤应在前半个月夜乳次数,先行减少一次,若突然废止哺乳,则难免引起啼哭。”即便是新生儿,武老也不忘告诫每夜间12点到6点,不要哺乳,以便使胃休息。还提示6个月的时候断夜奶,而现在的小儿,特别是有大便前硬后溏的小儿,大多都有晚上进食过多或喝夜奶的习惯。晚上吃得过多,晚上脾胃本应该休息的时候要进行大量的消化工作,新陈代谢旺盛,产热增加,就容易出现盗汗,睡眠翻动不安等症状,最重要的是容易踢被子,然后导致腹部受寒,引起“胃中冷”。

第四:“春夏养阳”, 《黄帝内经•素问•四气调神大论》中提到夏季养生:“夏三月,此谓蕃秀,天地气交,万物华实,夜卧早起,无厌于日,使志无怒,使华英成秀,使气得泄,若所爱在外,此夏气之应,养长之道也。逆之则伤心,秋为痎疟,奉收者少,冬至重病。”其中就讲到很重要的一句话:“无厌于日”,意思是我们不要惧怕太阳太热,要趁着夏天天地间阳气旺盛,多吸收自然赋予的阳气。阳气对人体的重要性,《黄帝内经•素问•生气通天论》中也提到了:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”

人体的阳气,经过春天的生发,到了夏天,已经完全到达了体表,但是这个时候,体内的阳气相对不足,这个时候我们体内的阳气是不足的,如果再吃寒凉食物或冰饮, 是很容易引起脾胃受寒的。

再来说治疗方法,《伤寒论》中张仲景虽然没有给出明确的治疗方法,但是提示我们“不可攻下”,我想原因应该是苦寒攻下会导致脾胃阳气进一步受损。具体治疗方法可以从以下几个思路出发:

第一:脾胃虚寒属于阴寒证,寒者热之,艾灸就是一种最好的方法,具体取穴可用:中脘、肚脐、足三里、大椎;

第二:小儿推拿可选用促进胃肠蠕动的穴位,如揉天枢、顺时针摩腹、推下七节等。

第三:大便先硬后溏,毕竟临近肛门的大便会硬,如果几日不解,又不可攻下,我们应该怎么做呢?对于不可攻下的病,《伤寒论》第233条中提到:“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。蜜煎方:食蜜,七合,上一味,于铜器内,当须凝如饴状,搅之勿令焦著,欲可丸,并手捻做挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去。”虽后世医家对此方是否仲景方有所怀疑,但还是承认“已试甚良”。这个方法其实到现在已经演变为肥皂尖通便法,即把肥皂削成圆锥形状,上头尖尖,下头手指大小,长约4-5cm,加水润滑以后从肛门塞入,至有便意或拉出大便即去之。当然,也可以用开塞露代替。这样的外治法,即可解决一时之大便不通,又不伤正,但是长期使用要注意容易产生依耐性。

文章结尾我还想提示一下,在临床上还有一类情况与本证相当接近,那就是虚寒性的便秘,虽然症状不完全相同,但病机相同,可以参考上文所述之方法。

任何疾病特别是慢性疾病的调理都是一个综合的过程,从病因的分析,到平时饮食等的调理,再到治疗方法,每一个环节都很重要,但其中最重要的,是改变不良的饮食起居习惯。要真正调理好疾病,医者能做的其实很少!

傅卓强中医针灸:小儿大便前干后稀的思考
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