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深圳国之瑰宝中医馆:(医案)中医如何治疗老年人泄泻

中医如何治疗老年人泄泻

经典病案

姓名:林**,男,73

1、初诊

【主诉】大便糖稀20余年。

【现病史】患者大便糖稀20余年,日三四次,烂而不稀,食肉则甚,过饱则泻,食一般,腹无不适,无解不尽感,无里急后重,口干苦不明显,睡眠较差,与大便不好成正比,精力与体力稍差。既往糖尿病史30余年,控制良好,2004年发现左侧输尿管癌膀胱癌手术后,目前输尿功能可,全身CT未见肠癌及转移,但发现从乙状到升结肠存在炎症。舌淡苔薄腻稍黄中间,脉宽缓关尺弱。此当从补脾肾,从七味白术散合四神丸:

【处方】葛根30藿香5党参10炒白术15木香2.5茯苓15炙甘草5肉苁蓉10补骨脂10肉豆蔻5五味子2.5升麻2.5山药30炒意米仁15生稻芽20生麦芽20干姜2.5蒲公英15:七剂。

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2、二诊

药后甚佳,大便已成形,睡眠也改善甚多,精神倍增,体力转增,舌黄腻变白稍腻,舌仍质淡紫,脉缓弱,上方倍肉豆蔻10五味子5茯苓20:七剂。

3、三诊 

大便软日一行,饮食增精神爽,苔白润脉缓濡。嘱晨服参苓白术散8克,夜服附子理中丸8克,半个月,以为巩固。

病案解析

《素问·阴阳应象大论篇》云:“湿盛则濡泄”。泄泻的病机总归脾虚和湿盛,正如《岳景全书》所说“泄泻之本,无不由脾胃”。但本病的病机不可全责之于脾。《景岳全书·泄泻》中指出:“肾为胃之关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰……阴气盛极之时,则令人洞泄不止。”清·汪坺在《医林纂要·卷一医原·先后天阴阳》中亦云:“命门元火,夹而中处,如灶恒燃,如薪传炷……以胃为釜下,乃烹乃煮,是故饮食减少,脾不运化,实当责之命火衰微之故。”肾为先天之本,主一身之阳气,肾藏命门之火,脾为后天之本,脾阳有赖于肾阳的温煦,肾阳亏虚,脾失温煦,运化失司,发为泄泻。柯韵伯在《古今名医方论》中云:“夫鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也,因阳气当至而不至,虚邪得以留而不去,故作泄于黎明。”

本案为老年男性,大便稀溏,无里急后重,无口干口苦,脉不浮,首先可排除病在太阳、阳明、少阳的可能,结合舌脉,为里证、阴证、寒证、虚证。故可在三阴上面下功夫,三阴下利,仲景各为立方以主之:太阴有理中、四逆辈;厥阴有乌梅、白头翁,少阴有四逆汤、白通、通脉、桃花、真武、猪苓、猪肤等剂,以上只为一脏立法,若病情涉及肝脾肾三脏,则需另谋他路。

该患者关尺脉弱,提示命门火衰,火不暖土,中焦脾胃运转失司,病跨及太阴脾与少阴肾二经,治当既健太阴之脾与益少阴之肾,用四神丸合七味白术散加减,所以疗效显著。

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临床体会

1、关于四神丸

明代王肯堂《证治准绳》方,主治五更泄,是肾阳虚弱五更泄泻的代表方,实乃火衰不能腐熟水谷、少阴阳虚不能温养太阴脾阳的典范之方,不独五更之泄,只要有少阴阳虚之病机者,皆可选用。

本方以补骨脂为主药,即补肾阳又涩肠固脱,还可涩精止遗,故为主药;肉豆蔻温肾暖脾,又能行气涩肠,故用之为臣;吴茱萸者,泄在五更,旺在肝胆,故用之为佐,实则吴茱萸本身也具散寒止泻之效。查《伤寒论》用吴茱萸:一是阳明寒呕,本在太阴阳虚;二是少阴下利,本在太少阴阳虚;三是厥阴头痛,本在厥阴阳虚。一药而通治三阴之病,用药当推吴茱萸,难怪方歌道“阳明寒呕少阴利,厥阴头痛皆能保”了。而针对四神之用吴茱萸,实乃太阴与少阴脾肾虚寒之中又兼以厥阴与少阳升发之力不足。

本案虽无典型的五更泄泻,但仅凭73岁年龄,即暗寓少阴阳虚。考补骨脂+肉豆蔻=二神丸,温肾暖脾,涩中稍行;五味子+吴茱萸=五味子散,温肝疏肝,疏肝即能有助温肾。二神丸+五味子散,实是“强强联合”,与少阴肾虚夹着太阴虚和厥阴升发乏力之病机,方证相应。另外,本方+茴香、木香=澹寮四神丸,治四神症泄泻又兼腹痛属气滞不畅者。

2、关于七味白术散

    《小儿药证直诀》方。原方主治小儿脾虚泄泻又有发热者,乃因小儿“脾常不知”,稍不慎,极易食积食滞,脾伤脾虚之故。而从其组成,实具有健脾生津、行气消胀作用,临床上广用于治疗脾胃久虚,津液内耗,呕吐泄泻频作,烦渴多饮之证。全方融补、运、升、降为一体,补而不滞,尤其是补运之中以补为主,升降之中以升为主,燥润之中以燥为主,堪合脾胃生理功能。

钱氏原方设计,针对婴幼儿腹泻的脾运不足,容易耗伤阴液的特点,能起到标本兼顾的效果。移治成人,只要是脾虚夹滞,则可用之。事实上,脾虚泄泻,补脾益肾固可,但有时纯补效果未必理想,补益之中,照顾到脾胃的升降、燥湿、纳化的生理特性,效果更佳。此例大便虽然稀泄,也无明显实滞之证,但苔白腻之中兼有黄意,实是夹滞而失升的表现。所以在四神丸的基础上,合用七味白术散,两顾太阴与少阴,补虚为主,兼顾其滞,是故效焉。但方中三个运化药的份量宜为关注:木香、藿香芳香化浊,理气和胃,降逆生津,用量宜轻;而葛根解肌热而除渴生津,本身又善升清止泻,用量宜重。

3、切忌见泄止泄

临床治疗腹泻,不能见泄止泄,舍本逐末,应在“阴阳”二字上仔细考量。笔者认为,泻久者,可加升麻、黄芪;寒盛者,加桂枝、附子。而且服药方法有讲究,临睡前服,药更易入肾,乃使药力趁夜间阴气较盛,持续而且高效地作用在肾脾。有人认为对于脾肾阳虚之泄泻,白天服四君子,夜服四神丸,疗效较两方合煮同饮更佳,曾老师在常年的临床实践中,发现确实如此。

4、选方用药思路

先易其所易,后难其所难。即便是疑难病,也不妨先选常用方与常用药。过多的秘方与妙药往往会带“秀”。关键要在辨证以及立法、选方之后的药物组合及其份量上下功夫。因为貌视平常的方子,饱含着制方人的玄机和智慧。

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