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深圳国之瑰宝中医馆:(医案)柴胡桂枝干姜汤加减治疗胃痞

柴胡桂枝干姜汤加减治疗胃痞

深圳国之瑰宝中医馆:(医案)柴胡桂枝干姜汤加减治疗胃痞

曾庆明教授临床经典医案

胃胀三年余。【初诊】

【病例】姓名:郭**,女,63,退休白领。就诊时间:2016年8月15日。

【主诉】胃胀三年余。

【刻症】:患者诉空腹或饱餐后容易泛酸水三年余,得西药可减轻临床症状二三天,近三个月来西药疗效渐失,并有夜间口干稍苦,少引温水始得再行入睡,但饮水量不能多,更不可凉,多饮水则胃胀痞胀连及左胁下,饮凉水则大便晨起必溏泻;饮食可,但因患有糖尿病四年(近期空腹血糖7.2mmol/L)而在刻意控制,加之低密度脂蛋白稍高,又有轻度脂肪肝,因此近四年来尤其在刻意控制淀粉和脂肪类食物,但降糖与降脂中药与西药都未正规地进行治疗,因而控制不甚理想;平素大便易稀溏,精神与体力尚可,睡眠亦佳,平素感冒不多,七情平衡,也有规律运动;脉弦细,舌淡紫,苔薄白。

【辨证】肝郁夹太阴脾虚。

【方药】:柴胡桂枝干姜汤:柴胡15黄芩10干姜10生牡蛎30(打碎,先煎)天花粉20炙甘草5法半夏10山药10:七剂,水煎服,日煎二次,和匀,分成三等份,早中晚三餐饭后温服。

胃胀三年余。【二诊】

【二诊】:奇效,其白天泛酸与夜间口干稍苦,四剂减半,七剂若失,获临床痊愈,叹服中医。

病案解析

1、柴胡桂枝干姜汤说约

《伤寒论》原文说: “伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”(147条)原文方药、剂量与煎服法:柴胡半斤,桂枝三两,干姜二两,栝蒌根四两,黄芩三两,牡蛎二两,甘草二两,上七味以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈”。

如何读这一条,解释有多种。我总感到要立足临床,用之有效的,即为解释有理者,从其“往来寒热”,“心烦”和“胸胁满”来看,从方证辨证角度来看,机属少阳枢机不利当于理能通。但胸胁满中带有“微结”之状,则病机另有隐情。手少阳三焦与足少阳胆生理上每需相互为用,病理上则会相互影响。三焦受邪,则少阳气机不畅而水道不利,水邪内留必然易于生痰生饮生水,而且痰饮水湿内生之后,反过来又能阻滞三焦气机,加重少阳气郁。因此,治少阳病不仅要紧扣枢机气郁,还应注意有无痰湿水饮。所以后世有“柴平汤”、“柴胡陷胸汤”、“蒿芩清胆汤”之两治少阳胆与少阳三焦之名方。本条误用汗下之后,不独会影响到足少阳胆之枢机不利,引起其疏泄失常,而且会影响到手少阳三焦之水道通畅,引起其决渎失职,胆与三焦的相互影响,导致三焦水道壅塞。水液停留下焦则水便不利;水液不化则可出现口渴,且是渴不多饮;水僻胸胁则胁满微结,而且可结于右胁下,更可结于左胁下;本案口干苦后如果多饮水则“胃胀痞胀连及左胁下”,迨亦指此。

综合上述研读,柴胡桂枝干姜汤病机可归纳为:少阳枢机不利,兼太阴脾虚兼津液凝聚。全方寒温并用,攻补兼施,诚为治少阳不和兼太阴脾虚、津液不足之良方。 

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2、关于“但头汗出”机理

主要是现代人的“但头汗出”的现象非常普遍,而且越来越多。柴胡桂枝干姜汤的“头汗出”的机理是三焦热郁,热不得外越而上蒸,与148条阳微结的“头汗出”同理。究《伤寒论》“但头汗出”有五处:包括栀子豉汤证、茵陈蒿汤证、 大结胸证、 柴胡桂枝干姜汤证,以及 太阳表证误火阴伤证。前四证皆因郁热上蒸,而后者则是火邪伤阴、阴不足以全身作汗,只能头汗局部汗出。

现代人的“但头汗出”除了湿热、实热熏蒸和阴津不足外,更多见的有二种情况:一是阳虚与气虚体质,乃阳不摄阴,气不固液之故,其阳气不足的原因与吃得太多、动得太少、熬夜太多、睡得太少、吹空调过多、夏冒暑冬受寒太少有密切关系,这是仲景始料未及的,因而在他的《伤寒杂病论》中找不其应证之方。二是50岁左右的妇女罹患的更年期综合症,潮热、汗出、怕冷是其典型的寒热汗出的三步曲,其汗出一般都是但头汗出。其理多是少肾之阴阳两虚,二仙汤是应证之剂。

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