深圳国之瑰宝中医馆：（医案）中医药治疗不寐案_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

深圳国之瑰宝中医馆：（医案）中医药治疗不寐案

大病专治王医师 • 2020年7月28日 pm2:16 • • 阅读 1205

引言
随着现代生活节奏及压力的剧增，越来越多的患者出现失眠，失眠到一定程度，又易引发精神方面的问题，如抑郁、焦虑，甚至有自杀倾向。失眠作为一种常见病，已经越来越来严重地影响着患者及家人的生活与生命质量。

初诊

病案

姓名：张**，女，53岁；

主诉：失眠10年，加重2月余。

【刻症】患者10年来苦于失眠困扰，近来两月余又因工作与家事烦扰，失眠再作，入睡困难为主，眠浅易醒，醒后久久难以入睡，入睡后梦多，而且失眠之后即易口舌唇糜，目前舌右根部长一0.5公分糜点，触痛与刺激痛；治疗上靠口服阿普唑仑片维持每晚4-5小时的睡眠，伴昏耳鸣，口苦，咽干咽痛，日轻夜重，胸中不适，背痛齿松等，大便易干，排便艰涩，但总体精神尚可，纳可，性急易怒，夏天能吹调；舌稍暗不红苔薄白不厚，脉弦细双尺弱。辨证为肾阴不足，虚火上扰心神，治以补益肾阴，潜阳安神。

【方药】此阴虚在下火炎在上，心神失宁之证，当“壮水之主以制阳光”；陈士铎引火汤加减：熟地黄80巴戟天10麦冬15天冬10五味子10琥柏粉5（冲服）茯神30玄参10石斛10夜交藤30：10剂，日一剂，头煎晚上睡前二小时服，次煎中午午休前一小时服，得稀便减半，不停药。2

二诊

服上药三剂，大便稍稀日一行，便前便后腹无所苦，便通则舌糜减轻，睡眠明显改善，精神振作；且阿普唑仑片从2片/晚减为1片/晚，舌稍嫩红苔薄白，脉弦细滑尺稍弱：

【方药】仍从上法：减熟地60；加法半夏20夏枯草10生麦芽15：10剂，并嘱宽心不过思虑，开朗不过性急，每天坚持一小时运动，晚餐不过饱，如睡眠质量有反复，临时睡前一小时加服中成药“枣仁安神胶囊”。3

三诊

效果持续，睡眠基本恢复正常，日睡6-7小时，期间数次用枣仁安神胶囊；曾二次因家事而加服舒乐安定，每晚1毫克；舌淡红苔薄白质稍紫暗，脉弦细弱尺仍稍弱。药已基本取效，加益气养阴和安神益窍之药，“引火汤+生脉散+安神药+枕中丹”加减，做成蜜丸，以为长期巩固，摆脱西药的依赖。药为：熟地黄80巴戟天10麦冬15天冬10五味子10琥柏粉5茯神30玄参10石斛10夜交藤30远志10石菖蒲10龟甲10生龙骨30花旗参10五味子10炒酸枣仁30柏子仁15法半夏20夏枯草10等：14剂。每次10克，每天三次，三餐饭后温开水送服。4

四诊

睡眠向好，未再服舒乐安定等西药安眠药，药丸仍在服用中。

病案

解析

该病中医诊断“不寐”，又称失眠或不得卧、目不暝；《景岳全书·不寐》中分析“盖寐本乎阴，神其主也。”其中难入眠，阳不入阴也；眠易醒，神魂不安也。阳气浮宕，不能顺降敛藏，是难眠易醒之总因。故有一大类失眠病机属于阳盛阴衰，阴阳失交。治疗的着力点在养阴以配阳，潜阳以入阴。

该患者失眠日久，导致肾中真阴不足难以制约真阳，阳气浮越于上，变为上逆阳亢之害，阳不交阴，则难以入睡；神魂不安，则易醒难以再眠；虚火上炎，煎熬津液，则咽干咽痛，口舌唇糜，耳鸣，头晕等，亦是少阴肾经经络循行之所在；同时，阳气不得潜藏于下，肾中真阴亏虚，则下焦肠道阴津不足，导致大便干结。

引火汤，顾名思义，引火下行与肾阴相交，源自陈士铎（清朝医学家）《辨证录》，原方的药物组成：熟地三两巴戟天一两茯苓五钱麦冬一两北五味二钱。原治“阴娥证”,即咽痛夜甚，乃肾水不足，肾炎失却涵养而上越，不能治以苦寒，唯有“壮水之主，以制阳光”，始称合拍。而失眠原因很多，其中阴虚火浮即是其中一种，尤其现在熬夜一族甚多，因而阴虚失眠者随之亦众。只要咽喉干红，大理干结，就可使用本方。因而治失眠恰是“异病同治”之例。

陈士铎认为“水得火之气，则水尤易生。”方用熟地为君，大剂量用至80克，滋肾养阴，大补肾水。巴戟天为臣，温肾助阳，一阴一阳，共安肾宅；麦冬加天冬、石斛共为佐药，滋补肺阴、肾阴，肺布散阴津，使金水相资，水旺足以制火矣。五味子，一助君药补肾阴，二助臣药收敛在上之阳热；茯苓改为茯神，更具安心神作用，同时仍有通利三焦之功能，如此使阴阳相济，使上浮之阳热下潜与肾阴；加琥珀粉甘平之品，入血分安神，对失眠的病人效果更佳。加玄参清上焦虚热，兼滋阴之效。夜交藤，交通心神之意，是曾老师治疗虚性失眠的喜用之药。全方选药精准，理法明确，潜阳补阴，阴阳相济，诸症自然缓解；随诊时，患者睡眠改善，咽干痛减轻，唇舌糜好转，因大便稍稀，减熟地用量；加夏枯草、炒麦芽消食，又可防补阴药滋腻不利运化。再次随诊时，上症明显缓解，予引火汤+生脉散+安神药+枕中丹制成丸药，紧抓病机，治病求本，加强安神助眠之品，初收佳绩。

心得与体会

1、从陈氏引火汤中的巴戟天拓展临床用药思路

本方尤其妙在巴戟天温肾一药，不是针对阳虚，而是引上浮之火下归肾宅。真正的阳虚火浮，应该轻则潜阳丹、重者白通汤。颜德馨教授认为“不用引火归原之圣药附、桂，而用巴戟，是因附、桂虽引火为于一时，毕竟耗水于日后，巴戟则能引火又补水，此巴戟所以胜附、桂也”。曾老师认为肉桂品种之间的质量差别很大，上等肉桂质地沉着，富含油脂，香气浓郁，入口味甜，主要从越南进口，与一般肉桂价格相差上十倍，而且要研开冲服始效。临床中，普通基层中医院开不到上等肉桂，更何况要研开冲服。观傅青主之调肝汤、健固汤、温脐化湿汤……之用巴戟，加之受引火汤用此药的启发，改用巴戟，甚至二仙之类，不仅可代替肉桂，而且效果更好……。

2、从阴虚火浮证型思考“异病同治”

曾教授认为阴虚容易火旺是常理，火浮在肺，麦味地黄丸宜之；而火浮之疼痛或心火之失眠，引火汤宜之。上见干红或稍红欠津，自感咽干涩，下有大便干结，至少不稀不溏，则是引火汤“火浮”之表现，临床上不独治疗失眠，大凡上部的疾病如咽痛，牙痛、口苦、痘斑、心烦易怒等，都可用之，此乃“异病同治”之法，“方证相应”也。