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深圳国之瑰宝中医馆:(医案)中医如何治疗反复腹胀痛

曾庆明大夫经典医案之《反复腹胀痛,腹泻或便秘3年》

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深圳国之瑰宝中医馆:(医案)中医如何治疗反复腹胀痛

反复腹胀痛,腹泻或便秘3年。【初诊】

【病例】姓名:李某,女,61岁。就诊时间:2016年1月16日

【主诉】:反复腹胀痛,腹泻或便秘3年。

【刻症】:三年来患者腹胀满、疼痛不适,呈游走性,饭后明显,大便溏,便不尽感,时粘马桶,一日四五行;饮食不慎或情绪激动后易大便结,二三日一行,排便时间延长,10分钟以上。腹部喜暖恶凉,上症反反复复,患者苦不堪言,多次行电子胃镜、肠镜均未见明显异常,多处就诊效果不持久。患者初次就诊诉近来便前腹中胀痛,大便溏,粘马桶,伴里急后重感,日二三行,便后腹胀痛减轻,背肩冷痛,恶风寒,眠浅纳差,神疲;夜尿频,3-4次/夜,体瘦娇小,性格内向,喜思易虑,舌质淡紫,苔薄白中稍腻浊稍黄,脉弦细弱右关稍滑。从脾虚夹有湿热食滞治。

【方药】:《内外伤辨惑论》枳实导滞合《局方》平胃散加减:制大黄10枳实15黄芩10黄连3神曲10炒白术30茯苓20泽泻15苍术10厚朴10陈皮10炙甘草5:

七剂,水煎服,每天一剂,每剂煮二次,分三次饭间温服,晚上加服一次,服七天。 

反复腹胀痛,腹泻或便秘3年。【二诊】

【二诊】:药后患者大便前腹胀痛更甚,便数反增多,里急后重感更显,食减,体乏,睡眠更差,舌淡紫苔白腻浊夹有黄腻,脉濡重按细弱似无。转从脾胃阳虚兼气滞湿阻治

【方药】:桂附理中合平胃散加减:桂枝10制附子15炒白术20炙甘草5党参15苍术10厚朴10陈皮5芡实15炒薏苡仁15生麦芽30生稻芽15生姜2大枣2:七剂。水煎服,每天一剂,每剂煮二次,分三次饭间温服,晚上加服一次,服七天。

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反复腹胀痛,腹泻或便秘3年。【三诊】

【三诊】:2016年3月9日:药后腹胀痛及大便次数较前减少,日3-4次,胃口开,素来肩背怕冷亦减,患者甚喜,前来复诊,诉大便时乏力,大便性状变化不大,伴里急后重,睡眠仍差,脸色萎黄欠华润,口有涩感,舌瘦小质有齿印,苔薄白中略腻浊,舌质稍淡紫脉弦细弱。从温补脾肾之阳气合塞因法。

【方药】:补中益气汤合四逆汤+四神丸治之:炙黄芪30炒白术30苍术10炙甘草5当归10升麻2.5柴胡2.5制附子15干姜10山药10芡实10党参10补骨脂10肉豆蔻10诃子10生麦芽30生稻芽15蒲公英30生姜2大枣2:10剂,水煎服,每天2/3剂,每剂煮二次,分三次饭间温服,晚上加服一次。服15天。

反复腹胀痛,腹泻或便秘3年。【四诊】

【四诊】:患者再次复诊诉:腹胀痛及里急后重感减轻,3次/日,大便较前成形,肩背怕冷荡然无存,胃欲增,睡眠好转。但便时仍乏力,夜间腹中鸣,矢气较多,口中淡,脸色仍有萎黄之色欠红润。

【处方】仍用上方:去炒白术,加生白术45枳壳15:10剂,水煎服,每天2/3剂,每剂煮二次,分三次饭间温服,晚上加服一次。15天。

全身多关节疼痛3年,加重半年。【五诊】

【五诊】:再次复诊:患者腹胀痛、里急后重感均缓解,便时力增,大便成形,每日2-3次;肩背怕冷不明显,纳眠可,舌虽瘦小有齿印,但色稍见红润,脉仍弦细弱不任重按。

【方药】1、晚上临睡前服散剂:巩固二个月,药用补中益气汤+四神丸加减:炙黄芪30生白术15炒白术15苍术10炙甘草5当归10升麻2.5柴胡2.5补骨脂10肉豆蔻10吴茱萸5五味子5山药15芡实10党参10巴戟10菟丝子10鹿角片5芡实10炒薏苡仁30茯苓10生麦芽30生稻芽15枳壳10陈皮5生姜3大枣3:2剂,为极细末,每次服5克,每日1次,睡前温开水送服,共服约2个月。 以其远久之效。

2、白天早中两次按说明服用补中益气丸。

病案解析

西医多次胃肠检查未发现异常,据临床症状诊断:肠易激综合征,属腹泻便秘交替型,诊断容易,治疗难,缠绵难愈,易反复发作。中医方面,本病乍一看:腹胀痛,便溏,次数多,又会便结,排便时间延长,如何诊断?证型?抓主症,以患者就诊时的症状为主要诊断依据;据整个治疗过程,证型明确:脾肾阳虚兼气滞,真虚假实。治疗以温补脾肾之阳为本,兼行气化湿。脾为太阴湿土,主运化,喜燥恶湿,阳气不化,湿邪阻滞,气机受阻,故腹胀又痛,便溏,纳差等,当选平胃散燥湿运脾治其标。桂附理中由理中加大辛大热之附子,温经通脉之桂枝,阳气所到之处,寒邪祛,湿邪化,故便溏之症减轻,脊背怕冷也随之缓解。补中益气汤合四神丸,便溏日久,由脾及肾,前者健脾益气为主,后者温肾暖脾,两方合用阳气充足,诸症渐消。

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