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深圳国之瑰宝中医馆:(医案)中医药治疗焦虑症

中医药治疗焦虑症

深圳国之瑰宝中医馆:(医案)中医药治疗焦虑症

深圳国之瑰宝中医馆:(医案)中医药治疗焦虑症

焦虑、烦躁不安3年。【初诊】

【病例】:段某,男,32岁

【主诉】:焦虑、烦躁不安3年。

【刻症】:焦虑不安3年,兼伴有口苦、咽干和喉中有异物感,此异物吞之不下、吐之难出、用力咯之偶或咯出极少黄色黏痰。易惊恐常思虑,夜寐不宁,梦中惊跳怵惕,偶感烦躁,平素性格复合中偏于内向,遇事喜思易虑,或紧张胆怯心中悸动,或胸中狄狄难以释怀;大便一天一次,多为先干后稀,稍得冷食则易溏泄,怕冷不明显,能吹空调,可耐寒冬,胃口佳,食纳好,运动少,睡眠较浅,稍劳出汗更多,晨起总感疲乏,30岁以前工作压力大,工作时间较长,近2年来已无压力,家庭和睦;舌暗淡、苔中根部稍有薄腻,脉弦细。轻度早泄1年余,近4个月来又出现小便淋漓不尽,尿频夜甚,经中西治疗后,现频数淋漓症状也已明显减轻。5天前因慢性扁桃腺炎并急性发作经西医口服与静滴抗生素治疗后,发烧、咽痛等症状显著减轻,咽干也已不显。

【方药】:柴胡桂枝干姜汤+安神定志汤+妙香散:柴胡15g黄芩10g桂枝10g干姜10g天花粉20g生牡蛎30g(先煎)炙甘草5g远志10g石菖蒲10(后下)茯苓30g党参10g炙黄芪15g琥珀10g山药30g茯神15g大枣3枚:14剂。

每天一剂,每剂煎二次,分成三份,三餐饭后温服。

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焦虑、烦躁不安3年。【二诊】

【二诊】:此药后遇事喜思易虑,或紧张胆怯心中悸动,或胸中狄狄难以释怀,以及咽中异物感等焦虑症状明显减轻,,且近3天口服西药减半,取效依然稳步;睡眠改善,晨起疲劳减轻,舌稍暗淡、舌苔薄腻,脉弦细尺稍弱。此次来诊,主要目的有三,一是巩固疗效,二是治疗一诊改善不大的早泄问题,三是要求用药丸治疗,以减轻经济负担和煎煮中药问题。

【方药】:1、汤剂:上方加仙灵脾10g沙苑子15g:10剂,1剂服1.5天,共服15天,中午服补中益气丸。

2、丸剂:汤剂+六味地黄丸之三补+甘麦大枣汤:即汤剂再 +山萸肉10g熟地15g生龙骨10g龟甲10g大枣10枚(去核)炙甘草10g小麦30g:14剂,做成蜜丸,约服3.5个月,每次8-10克,每天3次,三餐饭后温开水送服。

3、运动:每天坚持中等量运动,每天1小时。

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焦虑、烦躁不安3年。【三诊】

结合运动,药丸食服期间,上述临床症状即渐行基本消失或明显减轻,尤其是焦虑与早泄问题,基本恢复到理想状态;最欣慰的是,吃中药期间停服了西药,中药吃完后也没有其他中药和西药,各种症状没有出现明显反复,尤其近半月来睡眠稍差,疲乏稍显,偶有胆怯多虑,这与近来晚上带小孩缺睡,工作压力加大工时较长有关系。今天来诊主要是看慢性前列腺炎(白细胞+++,卵磷脂+),尿频稍有尿急感,舌淡紫苔薄白,脉弦缓。

【方药】1、温阳化气兼渗利治尿频稍见尿急:五苓散合莲子清心饮:泽泻30g猪苓15g茯苓20g炒白术10g桂枝10g莲须10g莲子肉10g生黄芪30g车前子15g(包煎)麦冬10g黄芩10g滑石15g(包煎)生蒲黄10g(包煎):六剂,每天一剂,每剂煎二次,分成三份,三餐饭后温服。

2、疏肝健脾、补肾益心,治近半月出现的神疲睡差胆怯多虑,谨防焦虑发作,用“双四汤”合孔圣枕中丹:柴胡10g白芍15g枳壳10g炙甘草5g党参10g炒白术10g茯苓20g远志10g石菖蒲10g(后下)生龙骨30g(先煎)龟甲10g(先煎)山药15g:10剂,每天一剂,每剂煎二次,分成三份,三餐饭后温服。

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焦虑、烦躁不安3年。【四诊】

【四诊】服药后尿频稍有尿急感消失,前列腺炎未复查;睡眠基本正常,疲乏基本消失,胆怯多虑平复,加之临近春节,工作业绩见长,神清气爽,食睡、二便,脸色均甚正常,要求再做一次丸药,春节后食服,谨防春季复发。

【方药】“双四汤”+逍遥散+孔圣枕中丹+地黄肾四味+甘麦大枣汤:柴胡10g白芍15g枳壳10g党参10g炒白术10g茯苓20g远志10g石菖蒲10g生龙骨30g龟甲10g熟地30g山萸肉10g山药15g仙灵脾10g沙苑子10g杜仲10g菟丝子10g炙甘草10g大枣10枚(去核);14剂,约服3个月,每次8-10克,每天3次,三餐饭后温开水送服。

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 3个月后微信告知:诸症平复,药仍在食服中。 

临床心得

焦虑症临床治疗体会从本案可以体会到:

一、辨证求个大方向

如何治疗焦虑、忧郁症,是一个临床医生常会面临的问题。笔者认为主要从以下方面考虑:以心烦易怒、口渴便干为主的,柴胡加龙骨牡蛎汤是基础效方;以忧愁喜思为主的,逍遥三合(逍遥散+百地地黄汤+甘麦大枣汤)方为应证底方;而以心烦骂詈明显属肝胆心火夹痰者,生铁落饮合温胆汤合蒙石滚石汤加减;以怕冷神疲惊悲忧虑为主者,桂枝加龙牡汤合四逆汤合妙香散化裁……但有些病并非如此典型和简单,不仅两者可以兼夹,而且还有其他常见的病机和可选之方。本案即是其一。

绕开肝郁、痰气、瘀血之类的框框,本案患者神情思郁,口苦咽干,属少阳枢机不利,胆火上炎无疑;大便易稀,属太阴脾虚确切;少阳火气有余,太阴阳气不足,乃柴胡桂枝干姜汤证;而神疲乏力,精力不继,乃太阴清气不足,故选加妙香散;长期工作压力大,性格天性忧抑内向,加之咽中有异物感,此少阴心与少阳胆气不足夹着痰气,故又选安神定志汤。如此诸方相加,一方对一证,三方应整体,方方优势互补,互为治疗前提,故首诊即收显效。

辨证入细与辨个大方向这是个战术问题,有些证要辨得丝入扣,如头所以晕,心所以烦,苔所以白,脉所以弦之类。但当各种症辨得相乎矛盾,或症状太多太繁时,一脉一症都得细辨细析,恐怕症、证、机之间不仅难以一理相贯,客观上许多慢性疾病难以做到,这时需要或各个击破,分个主次;或求个大方向,不细辨,不纠缠,本案即属后者。

二、诸方合用,求得效果互加、副作用互抵:柴胡桂枝干姜汤原方治疗属少阳枢机不利,兼太阴脾虚和津凝津亏之证,但顾不上太阴脾气不足,故妙香散逮之;妙香散补益少阴心与太阴脾气,兼益心智,但益心智、安心养与疏少枢不足,故柴胡桂枝汤逮之;此案夜寐不宁,梦中惊跳怵惕,加之性格内向,乃又有心气不足,夹痰扰神之机,此又非柴胡桂枝干姜汤和妙香散合方所能为功,故再合安神定志汤,以益心气涤心痰,因柴胡桂枝干姜汤已有牡蛎之重镇安神,加之虑及朱砂之副作用,故用琥珀以宁心安神,此效果互加也。焦虑多郁,补气过多虑其更增气郁,然柴胡桂枝干姜汤有疏胆流气之药;气虚之机明显,柴胡配黄芩和少阳是其长,泄太阴是其知,妙香散之人参、黄芪、山药恰可补其短,此副作用互抵也。如何从类方中选方,在辨证和经验用方的基础上,既要考虑其长又要考虑其短,既要考虑到方之大同还要考虑方之微异,既要考虑到其正向作用,还要考虑到副性作用;既要考虑到单方更要考虑到合方,用方之巧体现了用方者理论水平、经验丰乏和水平的高下。

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